La bupivacaïne liposomale sur le site chirurgical dans le cadre du traitement de la douleur

En résumé

La bupivacaïne liposomale administrée sur le site chirurgical semble réduire la douleur postopératoire par rapport au placebo (eau salée). À l'heure actuelle, il existe peu de données probantes de son efficacité par rapport à celle d'autres analgésiques, tels que le chlorhydrate de bupivacaïne. D'autres études de grande envergure sont nécessaires pour voir si la bupivacaïne liposomale a un rôle à jouer dans ce domaine.

Contexte

Malgré l’usage d’antidouleurs, trois personnes sur quatre déclarent avoir ressenti des douleurs après une opération. Une des méthodes de traitement de la douleur consiste à injecter un analgésique sur le site chirurgical pour bloquer les nerfs qui envoient les signaux de douleur au cerveau. Un nouveau médicament appelé bupivacaïne liposomale a été mis au point. Il a été conçu pour libérer l'analgésique sur une période beaucoup plus longue et fournir un soulagement prolongé de la douleur. Cette revue a été conçue pour examiner dans quelle mesure la bupivacaïne liposomale injectée sur le site de l'opération est efficace dans le traitement de la douleur et pour déterminer s'il existe des risques associés à son utilisation.

Caractéristiques des études et principaux résultats

En janvier 2016, nous avons trouvé neuf études (10 rapports) impliquant 1377 personnes qui ont évalué l’action de la bupivacaïne liposomale suite à cinq types d'opérations différentes : arthroplastie du genou ; hémorroïdectomie ; traitement d'une hernie inguinale ; bunionectomie et augmentation mammaire. Les résultats suggèrent que, par rapport au placebo (eau salée), la bupivacaïne liposomale est plus efficace pour réduire la douleur lorsqu'elle est injectée sur le site de l'opération et réduit à la fois le besoin global d'analgésiques supplémentaires à base d'opiacés (forts) et la durée avant d'en avoir besoin. Cependant, les données probantes limitées ne suggèrent pas que la bupivacaïne liposomale soit meilleure que le chlorhydrate de bupivacaïne, un analgésique actuellement utilisé. Dans l'ensemble des études incluses, aucun patient n’a arrêté le traitement en raison d'effets secondaires liés au médicament.

Valeur probante des données

En raison du petit nombre d'études et de certaines limites dans la qualité de ces essais, nous avons classé la qualité des données probantes comme étant modérée à très faible. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer le rôle de l'infiltration de bupivacaïne liposomale sur le site chirurgical dans le traitement de la douleur après l'opération.

Conclusions des auteurs: 

La bupivacaïne liposomale au niveau du site chirurgical semble réduire la douleur postopératoire par rapport au placebo, cependant, à l'heure actuelle, les données probantes limitées ne démontrent pas sa supériorité par rapport au chlorhydrate de bupivacaïne. Aucun événement indésirable grave lié au médicament n'a été signalé et aucun abandon d'étude pour cause d'effets indésirables liés au médicament. Dans l'ensemble, en raison de la faible qualité et quantité de données probantes, notre confiance dans l'estimation de l'effet est limitée et l'effet réel peut être sensiblement différent de notre estimation.

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Contexte: 

Malgré les techniques d'analgésie multimodale, la douleur postopératoire aiguë reste un problème de santé non résolu, jusqu'à trois quarts des personnes qui subissent une opération chirurgicale déclarant des douleurs importantes. La bupivacaïne liposomale est un analgésique composé de chlorhydrate de bupivacaïne encapsulé dans de multiples bicouches lipidiques non concentriques offrant une nouvelle méthode d'analgésie à libération prolongée.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité analgésique et les effets indésirables de l'infiltration de bupivacaïne liposomale sur le site chirurgical dans le traitement de la douleur postopératoire.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le 13 janvier 2016, nous avons effectué une recherche dans CENTRAL, MEDLINE, MEDLINE In-Process, Embase, ISI Web of Science et dans les références bibliographiques des articles trouvés. Nous avons obtenu des rapports d'essais cliniques et des synopsis d'études publiées et non publiées à partir de sources Internet, et nous avons consulté des bases de données d'essais cliniques pour les essais en cours.

Critères de sélection: 

Les essais cliniques randomisés, en double aveugle, contrôlés par placebo ou témoin actif, réalisés sur des personnes âgés de 18 ans ou plus subissant une intervention chirurgicale non urgente, quel que soit le site chirurgical, ont été inclus s'ils comparaient l'infiltration de bupivacaïne liposomale au site chirurgical avec un placebo ou un autre type d'analgésie.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont examiné indépendamment les essais en vue de leur inclusion, évalué le risque de biais et extrait les données. Nous avons effectué l'analyse des données en utilisant des techniques statistiques standards telles que décrites dans le manuel Cochrane pour les revues systématiques des interventions, en utilisant Review Manager 5.3. Nous avions prévu d'effectuer une méta-analyse et de produire un tableau « Résumé des résultats » pour chaque comparaison, mais les données étaient insuffisantes pour garantir une réponse cliniquement pertinente. Nous avons donc produit deux tableaux « Résumé des résultats » sous forme descriptive. Dans la mesure du possible, nous avons évalué la qualité des données probantes à l'aide du système GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié neuf études (10 rapports, 1377 participants) qui répondaient aux critères d'inclusion. Quatre essais de phase II à doses croissantes/décroissantes, conçus pour évaluer et démontrer l'efficacité et la sécurité, ont présenté des données regroupées que nous ne pouvions pas utiliser. Sur les cinq autres études à bras parallèles (965 participants), deux étaient contrôlées par placebo et trois utilisaient l'infiltration d'anesthésiant local au chlorhydrate de bupivacaïne comme contrôle. En utilisant l'outil Cochrane, nous avons jugé que la plupart des études présentaient globalement un risque de biais imprécis ; cependant, deux études présentaient un risque élevé de biais de déclaration sélective et quatre études présentaient un risque élevé de biais en raison de leur taille (moins de 50 participants par groupe de traitement).

Trois études (551 participants) ont rapporté le critère de jugement principal de l'intensité de la douleur cumulée sur 72 heures après l'opération. Par rapport au placebo, la bupivacaïne liposomale a été associée à un score cumulé de douleur plus faible entre la fin de l'opération (0 heure) et 72 heures (une étude, données de très faible qualité). Par rapport au chlorhydrate de bupivacaïne, deux études n'ont pas montré de différence pour ce critère de jugement (données probantes de très faible qualité), cependant en raison des différences dans la population de patients pris en charge et la procédure chirurgicale (augmentation mammaire versus arthroplastie du genou) nous n'avons pas effectué de méta-analyse.

Aucun événement indésirable grave n'a été signalé comme étant associé à l'utilisation de la bupivacaïne liposomale et aucune des cinq études n'a fait état de retraits dus à des effets indésirables liés au médicament (données probantes de qualité moyenne).

Une étude a rapporté un score moyen de douleur plus faible à 12 heures associé à la bupivacaïne liposomale par rapport au chlorhydrate de bupivacaïne, mais pas à 24, 48 ou 72 heures postopératoires (données probantes de très faible qualité).

Deux études (382 participants) ont rapporté un délai plus long avant la première dose d'opioïde postopératoire par rapport au placebo (données probantes de faible qualité).

Deux études (325 participants) ont rapporté la consommation totale d'opioïdes postopératoires au cours des 72 premières heures : une étude a rapporté une consommation cumulative d'opioïdes plus faible pour la bupivacaïne liposomale par rapport au placebo (données probantes de très faible qualité) ; une étude n'a pas rapporté de différence par rapport au chlorhydrate de bupivacaïne (données probantes de très faible qualité).

Trois études (492 participants) ont rapporté le pourcentage de participants n'ayant pas besoin d'opioïdes postopératoires dans les 72 heures suivant l'opération. Une des deux études comparant la bupivacaïne liposomale à un placebo a démontré qu'un nombre plus élevé de participants recevant de la bupivacaïne liposomale n'avaient pas besoin d'opioïdes postopératoires (données probantes de très faible qualité). Les deux autres études, l'une par rapport au placebo et l'autre par rapport au chlorhydrate de bupivacaïne, n'ont pas trouvé de différence dans les besoins en opioïdes (données probantes de très faible qualité). En raison de l'hétérogénéité importante entre les études (I2 = 92%), nous n'avons pas mis en commun les résultats.

Toutes les études incluses ont fait état des effets indésirables dans les 30 jours suivant l'opération ; les nausées, la constipation et les vomissements étaient les plus fréquents. Sur les cinq études à bras parallèles, aucune n'a réalisé ou rapporté d'évaluation économique de la santé ou d’autres critères rapportés par les patients que la douleur.

En utilisant GRADE, la qualité des données probantes varie de modérée à très faible. La principale limite était la rareté des données pour les critères de jugement qui nous intéressaient. En outre, un certain nombre d'études présentaient un risque élevé de biais entraînant un nouveau déclassement.

Notes de traduction: 

Post-édition : Maissa Hamra - Révision : Louise Morin (M2 ILTS, Université de Paris)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.