Problématique de la revue
L'enrichissement en micronutriments multiples améliore-t-il la santé ?
Contexte
Les vitamines et les minéraux sont importants pour la croissance et le fonctionnement du corps. Les carences en micronutriments sont courantes dans de nombreuses populations, et l'enrichissement des aliments est l'une des interventions visant à réduire le poids des carences en micronutriments et à améliorer la santé dans la population générale. L'enrichissement des aliments consiste à ajouter des micronutriments aux aliments transformés. Il y a eu des études sur l'enrichissement avec un micronutriment, l'enrichissement avec deux micronutriments et l'enrichissement en micronutriments multiples, dont le zinc, le fer, le sélénium, la vitamine A, les complexes de vitamine B, la vitamine C et la vitamine E. Nous avons examiné les données sur les effets des aliments enrichis en micronutriments multiples (MNM) sur la santé dans la population générale.
Caractéristiques des études
Nous avons inclus 43 études (48 articles) auprès de 19 585 participants (17 878 enfants) dans cette revue. Les données probantes sont à jour en date du mois d’août 2018. La plupart des études incluses ont évalué l'impact de l'enrichissement des aliments par MNM par rapport au placebo ou à l'absence d'intervention ; deux études ont comparé l'enrichissement des aliments par MNM au sel iodé et une étude a comparé l'enrichissement des aliments par MNM à l'enrichissement alimentaire par le calcium seul. La plupart des études (36 sur 43) ciblaient les enfants. Vingt études ont été menées dans des pays en développement. Les aliments utilisés pour l'enrichissement comprennent les aliments de base, comme le riz et la farine ; les produits laitiers, y compris le lait et le yaourt ; les boissons non laitières ; les biscuits ; les tartinables et le sel. Une forte proportion d'études ont été financées par des sources commerciales (p. ex. fabricants de micronutriments), ce qui peut être associé à la découverte de plus d’effets bénéfiques que les études financées de façon indépendante.
Principaux résultats
L'enrichissement des aliments par MNM peut réduire l'anémie de 32 %, l'anémie ferriprive de 72 %, les carences en micronutriments (y compris les carences en fer de 56 %, en vitamine A de 58 %, en vitamine B2 de 64 %, en vitamine B6 de 91 % et en vitamine B12 de 58 %). L'enrichissement en MNM peut également améliorer la croissance de l'enfant, mesurée en poids par rapport à l'âge et en poids par rapport à la taille/longueur. Nous sommes incertains de l'effet de l'enrichissement en MNM sur la carence en zinc et la croissance de l'enfant mesurée en taille/longueur selon l'âge. Les études incluses n'ont rapporté aucun effet secondaire associé à l'enrichissement en MNM, y compris les décès et les maladies. Nous sommes incertains de l'effet de l'enrichissement des aliments par MNM par rapport au sel iodé pour l'anémie ferriprive et la carence en vitamine A.
Valeur probante des données
La qualité des données probantes était faible à très faible, en raison des limites des méthodes d'étude qui pouvaient introduire un risque de biais, d'hétérogénéité élevée (variation des résultats d'une étude à l'autre) et de la petite taille des échantillons.
Bien que la revue suggère certains effets positifs de l'enrichissement en MNM par rapport à l'absence d'intervention, un certain nombre d'autres facteurs devraient également être pris en compte. Premièrement, il n'y a aucune information sur les effets secondaires possibles de l'enrichissement en MNM. Deuxièmement, nous n'avons pas été en mesure d'effectuer diverses analyses en sous-groupes pour déterminer si l'enrichissement en MNM est plus efficace dans différents groupes de population, selon les vecteurs alimentaires, les doses, la durée de l'intervention et la région géographique, en raison du nombre limité d'études dans chaque sous-groupe. Nous avons effectué une analyse en sous-groupes pour comparer les études commerciales et non commerciales et n'avons pas constaté de différence significative entre leurs résultats, bien que nous demeurions prudents quant à ces constatations. Nos résultats sont incertains en raison de la faible qualité des données probantes.
Les données probantes issues de cette revue suggèrent que l'enrichissement en MNM par rapport au placebo/aucune intervention peut réduire l'anémie, l'anémie ferriprive et les carences en micronutriments (fer, vitamine A, vitamine B2 et vitamine B6). Nous sommes incertains de l'effet de la fortification par MNM sur les mesures anthropométriques (HAZ/LAZ, WAZ et WHZ/WLZ). Il n'y a pas de données suggérant des effets indésirables possibles de l'enrichissement en MNM, et nous n'avons pas pu tirer de conclusions fiables de diverses analyses en sous-groupes en raison d'un nombre limité d'études dans chaque sous-groupe. Nous demeurons prudents quant au niveau de financement commercial dans ce domaine et à la possibilité qu'il soit associé à des estimations d'effets plus élevées, bien que l'analyse des sous-groupes dans la présente étude n'ait démontré aucun impact du financement commercial. Ces constatations sont assujetties aux limites des études, à l'imprécision, à l'hétérogénéité élevée et à la petite taille des échantillons, et nous avons évalué la plupart des données probantes comme étant de faible à très faible qualité, de sorte qu'aucune conclusion concrète n'a pu être tirée des constatations de la présente revue.
Les vitamines et les minéraux sont essentiels à la croissance et au maintien d'un corps sain et jouent un rôle dans le fonctionnement de presque tous les organes. De multiples interventions ont été conçues pour améliorer les carences en micronutriments, et l'enrichissement des aliments en est une.
Évaluer l'impact de l'enrichissement des aliments avec des micronutriments multiples sur les résultats de santé dans la population générale, y compris les hommes, les femmes et les enfants.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques jusqu'au 29 août 2018, y compris le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL), le Registre spécialisé des pratiques efficaces et de l'organisation des soins (EPOC) du groupe Cochrane et le Registre spécialisé de santé publique Cochrane, MEDLINE, Embase et 20 autres bases de données, dont des registres des essais cliniques. Il n’y avait aucune restriction sur la date ou la langue. Nous avons vérifié les listes de références des études incluses et des revues systématiques pertinentes pour trouver d'autres articles à inclure.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), des essais en grappes, des essais quasi-randomisés, des études contrôlées avant-après (CAA) et des études de séries chronologiques interrompues (SCI) qui ont évalué l'impact de l'enrichissement des aliments en micronutriments multiples (MNM). Les principaux critères de jugement comprenaient l'anémie, les carences en micronutriments, les mesures anthropométriques, la morbidité, la mortalité toutes causes confondues et la mortalité par cause spécifique. Les critères de jugement secondaires comprenaient les effets indésirables potentiels, la concentration sérique de micronutriments spécifiques, les taux sériques d'hémoglobine et les résultats neuro-développementaux et cognitifs. Nous avons inclus des études sur l'enrichissement des aliments provenant de pays à revenu élevé et de pays à revenu faible et moyen (PRFM).
Deux auteurs de la revue ont examiné, extrait et évalué de façon indépendante les données des études éligibles. Nous avons effectué les analyses statistiques à l'aide du logiciel Review Manager 5. Nous avons utilisé la méta-analyse à effets aléatoires pour combiner les données, car les caractéristiques des participants aux études et des interventions différaient considérablement. Nous avons présenté les principales conclusions de la revue dans des "tableaux récapitulatifs des résultats ", en utilisant l'approche GRADE.
Nous avons identifié 127 études comme étant pertinentes suite à la sélection des titres et des résumés, et nous avons inclus 43 études (48 articles) avec 19 585 participants (17 878 enfants) dans la revue. Toutes les études incluses, à l'exception de trois, comparaient l'enrichissement par MNM avec un placebo ou à l’absence d’intervention. Deux études ont comparé l'enrichissement en MNM par rapport au sel iodé et une étude a comparé l'enrichissement en MNM par rapport à l'enrichissement en calcium seul. Trente-six études ciblaient les enfants ; 20 études ont été menées dans les PRFM. Les denrées alimentaires utilisées comprenaient les aliments de base, comme le riz et la farine ; les produits laitiers, y compris le lait et le yaourt ; les boissons non laitières ; les biscuits ; les tartinables et le sel. Quatorze de ces études étaient entièrement financées par des fonds commerciaux, 13 par un financement commercial partiel, 14 par un financement non commercial et deux études ne précisaient pas la source de financement. Nous avons évalué toutes les données comme étant de qualité faible à très faible en raison des limites de l'étude, de l'imprécision, de l'hétérogénéité élevée et de la petite taille de l'échantillon.
Par rapport au placebo/aucune intervention, l'enrichissement par le MNM peut réduire l'anémie de 32 % (rapport de risque (RR) 0,68, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,56 à 0,84 ; 11 études, 3 746 participants ; données de faible qualité), l’anémie ferriprive de 72 % (RR 0,28, IC à 95 % 0,19 à 0).39 ; 6 études, 2189 participants ; données probantes de faible qualité), la carence en fer de 56 % (RR 0,44, IC à 95 % 0,32 à 0,60 ; 11 études, 3289 participants ; données probantes de faible qualité) ; la carence en vitamine A de 58 % (RR 0,42, IC à 95 % 0,28 à 0,62 ; 6 études, 1482 participants ; données probantes de faible qualité), la déficience en vitamine B2 de 64 % (RR 0.36, IC à 95 % : 0,19 à 0,68 ; 1 étude, 296 participants ; données probantes de faible qualité), la carence en vitamine B6 de 91 % (RR 0,09, IC à 95 % : 0,02 à 0,38 ; 2 études, 301 participants ; données probantes de faible qualité), la carence en vitamine B12 de 58 % (RR 0,42, IC à 95 % : 0,25 à 0.71 ; 3 études, 728 participants ; données probantes de faible qualité), le poids par rapport à l'âge (en anglais : weight-for-age z-scores, WAZ) (différence moyenne (DM) 0,1, IC à 95 % 0,02 à 0,17 ; 8 études, 2889 participants ; données probantes de faible qualité) et le poids selon la taille/longueur (en anglais : weight-for-height/length z-score, WHZ/WLZ) (DM 0,1, IC à 95 % 0,02 à 0,18 ; 6 études, 1758 participants ; données probantes de faible qualité). Nous ne sommes pas certains de l'effet de l'enrichissement par MNM sur la carence en zinc (RR 0,84, IC à 95 % : 0,65 à 1,08 ; 5 études, 1 490 participants ; données probantes de faible qualité) et sur le z-score taille/longueur pour âge (HAZ/LAZ) (DM 0,09, IC à 95 % : 0,01 à 0,18 ; 8 études, 2889 participants ; données probantes de faible qualité). La plupart des études de cette comparaison ont été menées chez des enfants.
Les analyses par sous-groupes des sources de financement (commerciales et non commerciales) et de la durée de l'intervention n'ont révélé aucune différence dans les effets, bien qu'il s'agisse d'un nombre relativement restreint d'études et que l'association possible entre le financement commercial et l'augmentation des estimations des effets ait été démontrée dans la documentation plus générale sur la santé. Nous n'avons pas pu effectuer d'analyse en sous-groupes par vecteurs alimentaires et par financement, car il y avait trop peu d'études dans chaque sous-groupe pour tirer des conclusions significatives.
Lorsque nous comparons les MNM avec le sel iodé, nous sommes incertains de l'effet de l'enrichissement en MNM sur l'anémie (R 0,86, IC à 95 % : 0,37 à 2,01 ; 1 étude, 88 participants ; données probantes de très faible qualité), l'anémie ferriprive (RR 0,40, IC à 95 % : 0,09 à 1.83 ; 2 études, 245 participants ; données probantes de très faible qualité), la carence en fer (RR 0,98, IC à 95 %, 0,82 à 1,17 ; 1 étude, 88 participants ; données probantes de très faible qualité) et la carence en vitamine A (RR 0,19, IC à 95 %, 0,07 à 0,55 ; 2 études, 363 participants ; données probantes de très faible qualité). Les deux études ont été menées chez des enfants.
Une seule étude menée chez des enfants a comparé l'enrichissement en MNM à l'enrichissement en calcium. Aucun des critères de jugement principaux n'a été rapporté dans l'étude.
Aucune des études incluses n'a porté sur la morbidité, les effets indésirables, la mortalité toutes causes confondues ou la mortalité par cause spécifique.
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