L'ajout d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA) à un corticoïde inhalé aide-t-il davantage les personnes souffrant d'asthme non contrôlé qu'un corticoïde inhalé seul ?

Point principal : Les personnes dont l'asthme est mal contrôlé sont moins susceptibles de subir une crise d'asthme nécessitant un traitement par corticoïdes oraux si elles prennent un AMLA en plus du corticoïde inhalé. Les AMLA améliorent également la fonction pulmonaire par rapport aux corticoïdes inhalés seuls, mais leurs avantages éventuels sont incertains pour ce qui est des hospitalisations, des événements indésirables graves, de la qualité de vie et du contrôle de l'asthme.

Pourquoi cette question est-elle importante ?

Bien que beaucoup de médicaments soient disponibles pour le traitement des asthmatiques, certains patients restent exposés au risque de décès lorsque leur maladie est mal contrôlée. Des médicaments inhalés appelés bêta2-agonistes à action prolongée (BAAP) sont habituellement prescrits en traitement d'appoint aux personnes dont l'asthme est mal contrôlé par corticoïdes inhalés seuls, et les antagonistes muscariniques à longue durée d'action (AMLA) sont des médicaments plus récents considérés désormais comme un traitement d'appoint alternatif pour ces patients.

Comment avons-nous répondu à la question ?

Nous avons recherché des études contrôlées randomisées d'une durée d'au moins 12 semaines comparant les AMLA associés aux corticoïdes inhalés par rapport aux corticoïdes inhalés seuls. Deux personnes ont effectué des recherches dans des bases de données et des sites Web, ont examiné toutes les études publiées et non publiées et compilé une liste d'études portant sur la problématique de cette revue. Les recherches les plus récentes datent d'avril 2015.

Qu'avons-nous découvert ?

Sur une période de cinq mois, moins de personnes prenant des AMLA ont nécessité des corticoïdes oraux pour une crise d'asthme, et leur fonction pulmonaire a été améliorée par rapport à celle des patients prenant des corticoïdes inhalés seuls. Il semblerait que les personnes prenant des AMLA pourraient être moins susceptibles de devoir se rendre à l'hôpital pour une crise d'asthme ou un autre événement indésirable grave, mais nous ne pouvons en être certains parce que les études étaient de courte durée et de tels incidents ne se sont pas produits très souvent dans aucun des deux groupes. L'ajout d'un AMLA au corticoïde inhalé n'a pas semblé améliorer la qualité de vie de la personne ou le contrôle des symptômes de l'asthme.

Conclusions des auteurs: 

Chez les adultes asthmatiques traités par corticostéroïdes inhalés (CSI) sans beta₂-agoniste à action prolongée (BAAP), un traitement d'appoint par un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA) réduit la probabilité d'exacerbations nécessitant un traitement par corticostéroïdes oraux (CSO) et améliore la fonction pulmonaire. Le bénéfice des AMLA associés aux CSI reste inconnu pour les hospitalisations, les événements indésirables graves toutes causes confondues, la qualité de vie et le contrôle de l'asthme .

Les résultats de cette revue, ainsi que les résultats des revues connexes réalisées pour évaluer l'utilisation d'AMLA dans d'autres scénarios cliniques impliquant l'asthme, peuvent aider à définir le rôle des AMLA dans la gestion de l'asthme. Des essais de plus longue durée (jusqu'à 52 semaines) permettraient une meilleure occasion d'observer des événements rares tels que des événements indésirables graves et des exacerbations nécessitant une hospitalisation.

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Contexte: 

Malgré la disponibilité de plusieurs traitements et de stratégies non pharmacologiques fondés sur des preuves pour améliorer le contrôle des symptômes et prévenir les exacerbations de l'asthme, les patients asthmatiques restent à risque de mortalité et de morbidité.

Des essais antérieurs ont démontré les effets potentiellement bénéfiques du tiotropium, un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA), sur la fonction pulmonaire chez le patient asthmatique ; cependant, il manque une conclusion définitive sur le bénéfice des AMLA dans l'asthme, tout comme des informations sur le moment le plus bénéfique dans la stratégie actuelle de gestion par étapes.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité d'un AMLA ajouté à toute dose d'un corticostéroïde inhalé (CSI) par rapport à la même dose de CSI seul chez l'adulte dont l'asthme n'est pas bien contrôlé.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons interrogé le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (CAGR) depuis sa création jusqu'à avril 2015, sans imposer de restriction sur la langue de publication. Nous avons également effectué des recherches sur clinicaltrials.gov, le portail des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et les registres de laboratoires pharmaceutiques pour identifier des essais non publiés.

Critères de sélection: 

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés en parallèle et croisés dans lesquels des adultes dont l'asthme n'était pas bien contrôlé sous CSI seuls avaient été aléatoirement assignés pour recevoir un AMLA d'appoint ou un placebo (les deux associés aux CSI) pendant au moins 12 semaines.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment passé au crible les résultats de la recherche et extrait des données à partir des rapports d'études. Nous avons utilisé Covidence pour la détection des doublons, l'extraction des caractéristiques des études et des données numériques, et l'évaluation des risques de biais. Les principaux critères de jugement prédéfinis comprenaient les exacerbations nécessitant des corticostéroïdes oraux, la qualité de vie et les événements indésirables graves de toute cause.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié cinq études répondant aux critères d’inclusion. Toutes ces études avaient utilisé un plan en double aveugle et à double placebo, et totalisaient ensemble 2 563 participants adultes. La durée des études allait de 12 à 52 semaines, et le risque de biais dans les différents domaines était faible dans toutes les études. Les essais incluaient plus de femmes que d'hommes (33 % à 47 % d'hommes), et l'âge moyen des participants variait entre 41 et 48 ans. Les participants souffraient généralement d'asthme de longue date, et la moyenne du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS)prédit à l'inclusion se situait entre 72 % et 75 % dans les trois études rapportant les valeurs pré-bronchodilatateur.

Le taux d'exacerbations nécessitant des corticostéroïdes par voie orale (CSO) était plus faible chez les patients recevant un AMLA d'appoint que chez ceux recevant la même dose de CSI seul (rapport des cotes (RC) de 0,65 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,46 à 0,93 ; 2 277 participants, quatre études, I2 = 0 % ; preuves de qualité élevée), ce qui signifie que, sur 21 semaines, 27 personnes de moins pour 1 000 présenteraient une exacerbation nécessitant des CSO dans le groupe AMLA que dans le groupe des CSI seuls (IC à 95 % de 42 en moins à 6 en moins).

Les événements indésirables graves (EIG) de toutes causes et les exacerbations nécessitant une hospitalisation ont été rares et les effets trop imprécis pour permettre des conclusions définitives, mais les effets suggèrent que, comparativement aux CSI seuls, l'AMLA d'appoint pourrait être associé à moins d'événements de ces deux types (EIG : RC 0,60 ; IC à 95 % de 0,23 à 1,57 ; 2 532 participants, quatre études ; preuves de faible qualité ; exacerbations nécessitant une hospitalisation : RC 0,42 ; IC à 95 % de 0,12 à 1,47 ; 2 562 participants, cinq études, preuves de qualité modérée). Le traitement supplémentaire par un AMLA n'a montré aucun avantage clair en termes de qualité de vie par rapport aux CSI administrés seuls ; des preuves de qualité élevée ont mis en évidence seulement une petite amélioration moyenne dans la qualité de vie, telle que mesurée par le questionnaire AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire), mais qui n'était pas statistiquement significative. Il en va de même pour le contrôle de l'asthme, tel que mesuré sur le questionnaire ACQ (Asthma Control Questionnaire), sur la base de preuves de qualité modérée. L'AMLA associé aux CSI a montré un bénéfice cohérent sur diverses mesures de la fonction pulmonaire par rapport à la même dose de CSI seuls, et l'AMLA n'a pas été associé à des taux significativement plus élevés d'événements indésirables que ce qui était rapporté sous placebo.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.