نکته اصلی: اگر یک LAMA به استروئید استنشاقی اضافه شود، افراد مبتلا به آسم کنترل نشده کمتر احتمال دارد دچار حمله آسم نیازمند به درمان با استروئید خوراکی شوند. LAMA هم‌چنین عملکرد ریه را در مقایسه با استروئید استنشاقی به تنهایی بیشتر بهبود می‌بخشد، اما مزیت آنها در مورد بستری شدن در بیمارستان، عوارض جانبی جدی، کیفیت زندگی و کنترل آسم نامطمئن است.
چرا این سوال مهم است؟
اگر چه داروهای بسیاری برای درمان افراد مبتلا به آسم در دسترس است، برخی از بیماران هنگامی که بیماری آنها کنترل نشده باقی می‌ماند، هم‌چنان در معرض خطر مرگ هستند. یک کلاس از داروهای استنشاقی به نام آگونیست‌های طولانی-اثر بتا2 (LABA) معمولا به عنوان یک داروی کمکی برای افرادی تجویز می‌شود که آسم آنها به خوبی توسط استروئید استنشاقی به تنهایی کنترل نشده است، آنتاگونیست‌های طولانی-اثر موسکارینی (LAMA) داروهای جدیدتری هستند که به عنوان یک مکمل جایگزین برای این بیماران در نظر گرفته می‌شود.
ما چگونه به این سوال پاسخ دادیم؟
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده را با حداقل 12 هفته که LAMA را به عنوان یک داروی افزودنی به استروئید استنشاقی در برابر استروئیدهای استنشاقی به تنهایی قرار داده بود، جست‌وجو کردیم. دو نفر از طریق بانک‌های اطلاعاتی و وب‌سایت‌ها جست‌وجو کردند، همه مطالعات منتشر شده و منتشر نشده را بررسی کردند، و فهرستی را از مطالعاتی که به سوال مرور نگاهی داشتند، تکمیل کردند. آخرین جست‌وجوها در اپریل 2015 انجام شد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در طول پنج ماه، افراد کمتری با استفاده از یک LAMA به استروئیدهای خوراکی برای حمله آسم نیاز پیدا کردند، و عملکرد ریه آنها بیشتر از بیمارانی که استروئیدهای استنشاقی به تنهایی دریافت کرده بودند، بهبود یافت. به نظر می‌رسد افرادی که LAMA مصرف می‌کنند، به احتمال کمتری برای یک حمله آسم یا برای یکی از «عوارض جانبی جدی» به مراجعه به بیمارستان نیاز پیدا می‌کنند، اما نمی‌توانیم مطمئن باشیم چرا که این مطالعات کوتاه بودند، و این موارد زیاد در هر دو گروه رخ نمی‌داد. یک LAMA اضافه شده به استروئید استنشاقی به نظر نمی‌رسد کیفیت زندگی افراد یا کنترل نشانه‌های آسم آنها را بهبود ببخشد.
برای بزرگسالانی که ICS بدون آنتاگونیست‌های طولانی-اثر موسکارینی (LABA) برای درمان آسم دریافت می‌کنند، LAMA به عنوان درمان کمکی احتمال عودهای نیازمند به درمان را با OCS کاهش می‌دهد و باعث بهبود عملکرد ریه می‌شود. مزایای LAMA همراه با ICS در مورد بستری شدن در بیمارستان، عوارض جانبی جدی به هر علتی، کیفیت زندگی و کنترل آسم ناشناخته مانده است.
نتایج حاصل از این مرور، همراه با یافته‌هایی از مرورهای مرتبط انجام شده برای ارزیابی استفاده از LAMA در دیگر حالات بالینی شامل آسم، می‌تواند به تعریف نقش LAMA در درمان آسم کمک کنند. کارآزمایی‌های با مدت زمان طولانی‌تر (تا 52 هفته) می‌توانند یک فرصت بهتر برای مشاهده رویدادهای نادر مانند عوارض جانبی جدی و تشدیدهای نیازمند به بستری شدن در بیمارستان را فراهم کند.
با وجود در دسترس بودن چند رژیم درمانی مبتنی بر شواهد و استراتژی‌های غیر-فارماکولوژیک برای بهبود کنترل نشانه‌ها و پیشگیری از تشدید آسم، بیماران مبتلا به آسم هنوز در معرض خطر مورتالیتی و موربیدیتی قرار دارند.
کارآزمایی‌های قبلی تاثیرات بالقوه سودمند آنتاگونیست موسکارینی طولانی-اثر (long-acting muscarinic antagonist; LAMA) تیوتروپیوم (tiotropium) را روی عملکرد ریه در بیماران مبتلا به آسم نشان داده بودند؛ با این حال، نتیجه‌گیری قطعی به نفع LAMA در آسم، و اینکه در کدام قسمت از استراتژی مدیریت گام به گام فعلی می‌توانند مفیدتر باشند، وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری اضافه کردن یک LAMA به هر دوزی از کورتیکواستروییدهای استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) در مقایسه با همان دوز از ICS به تنهایی برای بزرگسالانی که آسم آنها به خوبی کنترل نشده است.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register; CAGR) را از ابتدا تا اپریل 2015 جست‌وجو کردیم، و هیچ محدودیتی در زبان انتشارات نداشتیم. هم‌چنین clinicaltrials.gov، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization trials portal) و پایگاه‌های ثبت شرکت‌های دارویی را برای شناسایی مطالعات منتشر نشده جست‌وجو کردیم.
به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی و متقاطع پرداختیم که در آنها بزرگسالانی که آسم آنها به خوبی توسط ICS به تنهایی کنترل نشده بود، و به صورت تصادفی برای دریافت LAMA یا دارونما (placebo) (هر دو در ترکیب با ICS) به مدت حداقل 12 هفته اختصاص داده شده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوها را غربال کرده و داده‌ها را از گزارشات مطالعه استخراج کردند. از Covidence برای غربالگری مجدد، استخراج ویژگی‌های مطالعه و داده‌های عددی و خطر ارزیابی سوگیری (bias) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه از پیش مشخص شده شامل عودهای نیازمند کورتیکواستروییدهای خوراکی، کیفیت زندگی و عوارض جانبی جدی به هر علتی بودند.
پنج مطالعه را یافتیم که معیارهای ورود به مرور را داشتند. تمام مطالعات ساختار double-dummy و دوسو-کور داشتند، و تعداد کل جمعیت حاضر در مطالعات 2563 فرد بزرگسال بود. طول مدت انجام مطالعه از 12 تا 52 هفته متغیر بوده، و خطر سوگیری (bias) در تمام دامنه‌ها در تمام مطالعات پائین بود. در کارآزمایی‌های وارد شده زنان بیشتری نسبت به مردان حضور داشتند ( مردان 33% تا 47%)، و میانگین سن شرکت‌کنندگان از 41 تا 48 سال متفاوت بود. شرکت‌کنندگان عموما دارای سابقه طولانی آسم بودند، میانگین خط پایه حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1) در سه مطالعه پیش از مصرف برونکودیلاتورها (bronchodilator) بین 72% تا 75% گزارش شده بود.
نرخ حملاتی که نیازمند کورتیکواستروئید خوراکی (oral corticosteroids; OCS) بودند در افرادی که برایشان LAMA اضافه تجویز شده بود، کمتر از افرادی بود که ICS با همان دوز به تنهایی دریافت کرده بودند (نسبت شانس (OR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.93؛ 2277 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا)، به این معنا که در گروه با LAMA اضافه شده، نسبت به گروه ICS به تنهایی، در هر 1000 نفر 27 نفر کمتر طی 21 هفته عود آسم را تجربه کرده بودند (95% CI؛ 42 کمتر تا 6 کمتر).
عوارض جانبی جدی (serious adverse events; SAE) به هر علتی و تشدیدهای نیازمند به بستری شدن معدود بودند و تاثیر آنها در مبهم کردن نتیجه‌گیری قاطعانه هم غیر-دقیق بود، اما تاثیرات پیشنهاد می‌دهند که LAMA اضافه شده نسبت به ICS به تنهایی ممکن است همراه با کاهش هر دو موارد کم باشد (SAEها: OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.57؛ 2532 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین؛ تشدیدهای نیازمند بستری شدن در بیمارستان: OR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.47؛ 2562 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). درمان اضافی با یک LAMA در مقایسه با ICS به تنهایی، در جنبه کیفیت زندگی نفع مشخصی نداشت: شواهد با کیفیت بالا فقط یک بهبود خفیف را در کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده با پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) نشان دادند که دارای اهمیت آماری نبود. همین وضعیت در مورد کنترل آسم هم که با پرسشنامه کنترل آسم (Asthma Control Questionnaire; ACQ) اندازه‌گیری شده بود، صادق بود، که بر مبنای شواهد با کیفیت متوسط بنا شده بود. LAMA ترکیب شده با ICS نفع پایداری را در اندازه‌گیری‌های عملکرد ریه در مقایسه با همان دوز از ICS نشان داد، و LAMA در مقایسه با دارونما با افزایش میزان عوارض جانبی همراه نبوده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.