Contexte
L'analgésie péridurale nécessite l'injection d'analgésiques dans l'espace péridural (zone située juste à l'extérieur de la colonne vertébrale). C'est en effet un moyen efficace de soulager la douleur pendant l'accouchement. Le médicament est généralement administré par l'intermédiaire d'une pompe programmable qui injecte le traitement par un petit tube placé dans l'espace péridural. Traditionnellement, ce médicament était administré à un débit constant appelé « perfusion basale ». Récemment, on s'est intéressé à l’administration du traitement par dose intermittente (de temps à autre) comme alternative. Ce « dosage bolus », ou « bolus automatique obligatoire », pourrait être plus efficace pour soulager la douleur. Cette étude a examiné les données probantes concernant deux interventions pour le maintien de l'analgésie péridurale pendant l'accouchement : le bolus automatique obligatoire et la perfusion basale.
Caractéristiques de l’étude
Les données sont valables jusqu'en janvier 2018. Nous avons trouvé 12 études impliquant 1 121 femmes dont la grossesse n’était pas compliquée. Nous n'avons pas spécifiquement évalué l'incidence des sources de financement sur les études. Les personnes participant aux essais que nous avons recherchés (connus sous le nom d'essais contrôlés randomisés) sont assignées au hasard soit au groupe recevant le traitement à l'étude, soit à un groupe témoin recevant le traitement standard. Cette procédure permet de réduire tout biais que les investigateurs ou les participants à l'essai pourraient avoir.
Résultats principaux
Nous avons constaté que le bolus automatique obligatoire diminue le risque de douleur aiguë pendant l'accouchement (douleur nécessitant une intervention médicale d'un anesthésiste) comparativement à la perfusion basale. Ce traitement n’augmente ni le risque de césarienne, ni le risque d'accouchement instrumental (que l'obstétricien intervienne pour faciliter l'accouchement à l'aide d'une pince obstétricale ou d'un appareil à vide), ni la durée de l'accouchement. Il peut également potentiellement réduire la dose de médicament requise par heure. De plus, cinq des sept études ont révélé que les mères préféraient le bolus automatique obligatoire à la perfusion basale.
Niveau de certitude des preuves
Les données probantes étaient d'une certitude modérée pour tous les critères de jugement que nous avons mesurés, à l'exception du risque d'accouchement par césarienne et du risque d'accouchement instrumental, qui ne comportaient que des données peu fiables.
Il existe principalement des données de certitude modérée que le BAO est similaire à la PB pour le maintien de l'analgésie péridurale pour le travail selon tous les critères de jugement mesurés. Cependant le BAO peut potentiellement avoir l'avantage de réduire le risque de douleur aiguë et d'améliorer la satisfaction maternelle tout en réduisant la quantité d'anesthésique local nécessaire.
L'accouchement peut causer la douleur la plus intense que certaines femmes éprouvent au cours de leur vie. L'analgésie péridurale, considérée comme la norme de référence, est une forme efficace de soulagement de la douleur pendant que la femme est en travail. Traditionnellement, l'analgésie péridurale était administrée par perfusion continue au moyen d'un cathéter dans l'espace péridural, avec ou sans la possibilité pour le patient de compléter l'analgésie reçue en activant une pompe programmable permettant d’administrer des doses supplémentaires ; cette méthode est appelée analgésie péridurale contrôlée par le patient (APCP). On s'est intéressé à l'administration d'analgésiques d'entretien par bolus (bolus automatique obligatoire - BAO) plutôt que par perfusion basale continue (PB) ; de récents essais contrôlés randomisés (ECR) ont montré que la technique BAO permettrait d'améliorer l'analgésie et la satisfaction maternelle.
Évaluer les effets du bolus automatique obligatoire par rapport à la perfusion basale pour le maintien de l'analgésie péridurale pendant que la femme est en travail.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la santé (OMS-ICTRP) et ClinicalTrials.gov le 16 janvier 2018. Nous avons examiné les listes de références de tous les essais et revues admissibles. Nous avons également communiqué avec les auteurs des études incluses dans ce domaine afin d'identifier les recherches et les essais en cours non publiés, et nous avons consulté les listes de référence pour trouver des articles potentiellement pertinents.
Nous avons inclus tous les ECR qui comparaient l'utilisation du bolus BAO avec la PB continue pour le soulagement de la douleur pendant l'analgésie péridurale lors du travail chez les femmes.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard attendues par Cochrane. Nos principaux critères étaient les suivants : risque de douleur aiguë avec nécessité d'une intervention anesthésique ; risque d'accouchement par césarienne ; risque d'accouchement instrumental. Les critères de jugement secondaires comprenaient : la durée du travail ; la consommation d'anesthésique local. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la certitude des éléments probants pour chaque critère.
Nous avons inclus 12 études avec un total de 1 121 femmes. Dix études ont porté uniquement sur des femmes nullipares en bonne santé, et deux études incluaient également des femmes pares en bonne santé arrivées à terme. Toutes les études excluaient les femmes ayant des grossesses compliquées. La technique d'initiation de l'analgésie péridurale variait entre les études. Ainsi, sept études ont adopté la technique de la rachi‐péridurale combinée (RPC), tandis que les cinq autres ont seulement introduit un cathéter péridural sans aucune injection intrathécale. Sept études ont utilisé la ropivacaïne : six avec le fentanyl et une avec le sufentanil. Deux études ont utilisé la lévobupivacaïne : une avec le sufentanil et une avec le fentanyl. Trois études ont utilisé de la bupivacaïne avec ou sans fentanyl. Le risque global de biais des études était faible.
Le BAO réduit probablement le risque de douleur aiguë par rapport à la PB pour le maintien de l'analgésie péridurale lorsque la femme est en travail (de 33 % à 20 % ; risque relatif (RR) 0,60 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,39 à 0,92, 10 études, 797 femmes, preuves de certitude modérée). Il semble que le BAO ne fasse que peu ou pas de différence dans le risque d'accouchement par césarienne par rapport à la PB (15 % et 16 % respectivement ; RR 0,92 ; 95 % CI 0,70 à 1,21, 11 études, 1 079 femmes, données peu fiables).
Il semble que le BAO ne fasse que peu ou pas de différence dans le risque d'accouchement instrumental par rapport à PB (12 % et 9 % respectivement ; RR 0,75 ; IC à 95 % 0,54 à 1,06, 11 études, 1 079 femmes, données peu fiables). Il y a probablement peu ou pas de différence dans la durée moyenne du travail avec le BAO par rapport à la PB (différence moyenne (DM) -10,38 min ; IC à 95 % -26,73 à 5,96, 11 études, 1 079 femmes, preuves de certitude modérée). Il y a probablement une réduction de la consommation horaire d'anesthésique local avec le BAO par rapport à la PB pour le maintien de l'analgésie péridurale pendant le travail (DM -1,08 mg/h ; IC à 95 % -1,78 à -0,38, 12 études, 1 121 femmes, preuves de certitude modérée). Cinq études sur sept ont rapporté une augmentation de la satisfaction maternelle avec le BAO par rapport à PB pour maintenir l'analgésie péridurale lorsque la femme est en travail, cependant, ces données n’ont pas été mises en commun en raison de leur nature ordinale. Sept études ont rapporté les scores d'Apgar, bien qu'il y ait eu une grande hétérogénéité dans les rapports. Aucune des études n'a montré de différence significative entre les scores d'Apgar des différents groupes.
Post-édition : Amandine Franchette - Révision : Raymond Le Blanc (M2 ILTS, Université Paris Diderot)