L’alemtuzumab dans la sclérose en plaques

Contexte

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique du système nerveux qui touche les jeunes et les adultes d'âge moyen. Les multiples lésions aux gaines de myéline (les membranes qui recouvrent et protègent les nerfs) et à d'autres zones des nerfs peuvent entraîner une invalidité grave. La SEP peut être liée à des troubles du système immunitaire. L'alemtuzumab est un médicament biologique (un type d'anticorps) qui a déjà été utilisé pour d'autres maladies.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé trois études (totalisant 1 713 participants) qui répondaient aux critères de sélection de la revue. Toutes les études ont comparé l'alemtuzumab à l'interféron bêta-1a sous-cutané chez les personnes atteintes de sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEP-RR). Les participants de deux études (CARE-MS et CAMMS223) étaient traités pour la première fois (patients naïfs de traitement). Les participants de la troisième étude (CARE-MS II) avaient eu au moins une rechute lors qu'ils étaient traités par l'interféron bêta ou l'acétate de glatiramère pendant au moins six mois.

Résultats principaux

La revue de ces études comparatives a révélé que, comparativement à l'interféron bêta-1a sous-cutané, l'alemtuzumab réduit le risque de rechute, améliore les performances fonctionnelles et ne semble pas augmenter le risque global d'évènements indésirables. De plus, l'alemtuzumab réduit le risque d’expansion des lésions de SEP et de formation de nouvelles lésions, détectées par imagerie par résonance magnétique (IRM). Toutefois, les informations dont nous disposons concernant les effets de l'alemtuzumab sur plusieurs résultats liés aux patients, comme a) la qualité de vie, b) le taux de chaque événement indésirable (séparément) et c) la fréquence des événements indésirables à long terme et des événements indésirables graves sont insuffisantes.

Valeur probante des données

Dans l’ensemble, la qualité méthodologique des études incluses variait de modérée à bonne. Toutefois, en raison du nombre réduit d'études incluses et du faible taux d'événements, nous avons jugé que les données concernant les critères de jugement principaux avaient globalement une valeur probante très faible ou modérée. Cela signifie que de nouvelles études sont susceptibles d'avoir une incidence importante sur la confiance que nous avons en l'estimation des effets et qu’elles pourraient modifier cette estimation, ou que nous doutons sérieusement de celle-ci.

Conclusions des auteurs: 

Chez les patients atteints de sclérose en plaque récurrente-rémittente, l'alemtuzumab à 12 mg a donné de meilleurs résultats que l'interféron bêta-1a sous-cutané en ce qui concerne les critères de jugement suivants, évalués à 24 mois : survie sans rechute, survie prolongée sans progression de la maladie, nombre de participants présentant au moins un événement indésirable et nombre de participants présentant des lésions IRM nouvelles ou en expansion hyperintenses en T2. La valeur probante des données à l'appui de ces résultats variait de faible à modérée. L'alemtuzumab à 24 mg semble donner de meilleurs résultats que l'interféron bêta-1a sous-cutané en ce qui concerne la survie sans rechute et la survie prolongée sans progression de la maladie, après 36 mois.

Davantage d'essais cliniques randomisés sont nécessaires pour évaluer les effets de l'alemtuzumab sur d'autres formes de SEP et le comparer à d'autres options thérapeutiques. Ces nouvelles études devraient évaluer d'autres critères de jugement pertinents, comme le taux de participants ne présentant pas d’activité clinique de la maladie, la qualité de vie, la fatigue et les évènements indésirables (taux individuels, évènements indésirables graves et évènements indésirables à long terme). De plus, ces nouvelles études devraient évaluer d'autres posologies et durées d'administration de l'alemtuzumab.

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Contexte: 

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune, inflammatoire, démyélinisante, dépendante des lymphocytes T, affectant le système nerveux central et dont l'évolution est imprévisible. Les thérapies actuelles de la SEP sont axées sur le traitement des exacerbations et sur la prévention de nouvelles exacerbations et de la progression de l'invalidité. Cependant, à l'heure actuelle, il n'existe aucun traitement permettant d'atteindre ces objectifs de manière sûre et efficace. Cela a encouragé la mise au point et l'étude de nouveaux médicaments. Des essais cliniques récents suggèrent que l'alemtuzumab, un anticorps monoclonal humanisé situé à la surface des lymphocytes CD52, pourrait être une option prometteuse pour la SEP.

Objectifs: 

Évaluer l'innocuité et l'efficacité de l'alemtuzumab administré seul ou en association avec d'autres traitements pour diminuer l'activité de la maladie chez les patients atteints de toute forme de SEP.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre des essais cliniques du groupe de travail Cochrane sur la sclérose en plaques et les maladies rares du système nerveux central (30 avril 2015), qui comprend les essais du registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, et les bases de données d’enregistrement des essais cliniques ClinicalTrials.gov et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS. Aucune restriction n’a été appliquée quant aux sources, aux dates ou aux langues des publications.

Critères de sélection: 

Tous les essais cliniques randomisés (ECR), portant sur des adultes ayant reçu un diagnostic de SEP, quelle qu'en soit la forme et selon les critères de McDonald, comparant l'alemtuzumab administré seul ou en association avec d'autres médicaments (toutes doses et durées de traitement confondues), au placebo, à tout autre traitement médicamenteux actif ou à l'alemtuzumab à des doses, des posologies ou des durées de traitement différentes. Les critères de jugement principaux étaient la survie sans rechute, la survie prolongée sans progression de la maladie et le nombre de participants présentant au moins un évènement indésirable, y compris parmi les évènements indésirables graves.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont procédé à la sélection des études, à l'extraction des données et à l'évaluation du « risque de biais » de façon indépendante. Un troisième auteur de la revue a vérifié l'exactitude du processus. Nous avons utilisé l'outil Cochrane « Risque de biais » pour évaluer le risque de biais des études incluses dans la revue. Nous avons utilisé l’outil GRADE pour évaluer la valeur probante de l'ensemble des données. Pour mesurer l'effet du traitement sur les critères de jugement dichotomiques, nous avons utilisé le risque relatif (RR) ; pour l'effet du traitement sur les critères de jugement continus, nous avons utilisé la différence moyenne (DM) et pour les critères de jugement concernant le temps écoulé avant l’apparition d’un évènement, nous avons utilisé le rapport de risque (HR). Nous avons calculé des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour ces mesures. En l’absence d'hétérogénéité, nous avons utilisé un modèle à effets fixes pour regrouper les données.

Résultats principaux: 

Trois ECR (1 713 participants) répondaient aux critères de sélection et ont été inclus dans la revue. Les trois essais ont comparé l'alemtuzumab à l'interféron bêta-1a sous-cutané chez des patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEP-RR). Dans les études CARE-MS et CAMMS223, les patients étaient naïfs de traitement. L'étude CARE-MS II a recruté des patients ayant présenté au moins une rechute pendant le traitement par l'interféron bêta ou l'acétate de glatiramère. L'alemtuzumab a été administré pendant 12 ou 24 mois ; pour certains critères de jugement, le suivi a été effectué après 36 mois. Les posologies étaient (a) 12 mg ou 24 mg par jour, administrés par voie intraveineuse, une fois par jour pendant cinq jours consécutifs aux mois 0 et 12 ; (b) 24 mg par jour, administrés par voie intraveineuse, une fois par jour pendant trois jours consécutifs aux mois 12 et 24. Les patients de l'autre groupe de l’essai ont reçu l'interféron bêta-1a 44 μg par voie sous-cutanée, trois fois par semaine après ajustement posologique.

Après 24 mois, l'alemtuzumab à 12 mg a été associé à : a) une survie sans rechutes plus longue (rapport de risque (HR) de 0,50, IC à 95 %, de 0,41 à 0,60 ; 1 248 participants, deux études, données de valeur probante moyenne) ; b) une prolongation plus longue de la survie sans progression de la maladie (HR 0,62, IC à 95 %, de 0,44 à 0,87 ; 1 191 participants ; deux études, données de valeur probante moyenne) ; c) un nombre légèrement supérieur de participants présentant au moins un événement indésirable (RR 1,04, IC à 95 %, de 1,01 à 1,06 ; 1 248 participants, deux études ; données de valeur probante moyenne) ; d) un nombre inférieur de participants présentant des lésions IRM nouvelles ou en expansion hyperintenses en T2 (RR 0,74, IC à 95 %, de 0,59 à 0,91 ; 1 238 participants ; deux études ; I2 = 80 %) ; (e) un nombre inférieur d’abandons de traitement (RR 0,31, IC à 95 %, de 0,23 à 0,41 ; 1 248 participants ; deux études, I2 = 29 % ; données de faible valeur probante).

Après 36 mois, l'alemtuzumab à 24 mg a été associé à : a) une survie sans rechutes plus longue (45 contre 17 ; HR 0,21, IC à 95 % : de 0,11 à 0,40 ; une étude ; 221 participants) ; b) une prolongation plus longue de la survie sans progression de la maladie (HR 0,33, IC à 95 % : de 0,16 à 0,69 ; une étude ; 221 participants) ; c) une absence de différence statistique quant au taux de participants présentant au moins un évènement indésirable. Nous n'avons trouvé aucune étude faisant état des critères de jugement suivants : taux de participants ne présentant pas d’activité clinique de la maladie, qualité de vie, fatigue ou changement après traitement du nombre de lésions IRM sur les séquences pondérées en T2 et en T1. Il n'a pas été possible d'effectuer des analyses en sous-groupes en fonction du type de maladie et de l’invalidité à l’inclusion, en raison du manque de données.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Elisa CALLEGARI et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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