Différentes posologies de sulfate de magnésium administrées aux mères pour prévenir le travail prématuré

Les bébés nés avant le terme, c'est-à-dire avant 37 semaines de gestation estimée, sont exposés à un risque accru de décès ou d'être gravement malades, en particulier s'ils sont nés très tôt. Divers médicaments ont été administrés aux femmes pour essayer d'arrêter la naissance prématurée des bébés. Le sulfate de magnésium a été l'un des médicaments utilisés lorsque les femmes entrent en travail trop tôt.

Bien qu'il ait été démontré que le sulfate de magnésium ne permette pas d'empêcher les bébés de naître trop tôt, il est important de connaître le meilleur mode d'administration, et le plus sûr, s'il est utilisé chez les mères en travail prématuré. Des inquiétudes particulières ont été soulevées quant aux doses élevées de sulfate de magnésium administrées aux femmes en travail prématuré, concernant notamment un risque accru de décès des bébés. (Il a été démontré que le sulfate de magnésium aide à prévenir et traiter l'éclampsie chez les femmes souffrant d'hypertension artérielle pendant la grossesse, et chez les mères présentant un risque d'accouchement prématuré, de faibles doses peuvent protéger le cerveau du bébé et améliorer les résultats à long terme pour le nouveau-né. Ces utilisations sont évoquées dans d'autres revues Cochrane).

Cette revue a identifié trois essais (portant sur 360 femmes et leurs bébés), mais l'un de ces essais n'a pas fourni de données pertinentes. Les essais étaient de petite taille et ont été évalués comme présentant un risque de biais faible ou incertain. Les essais ne rendaient pas compte de nombreux critères de jugement pertinents pour cette revue. Nous avons trouvé des preuves limitées suggérant que lorsque le sulfate de magnésium était administré aux mères en travail prématuré, les différences de doses (dose élevée contre dose faible) n'avaient pas d'impact sur le nombre de bébés qui sont décédés (preuves de très faible qualité). Il n'y avait pas de données disponibles pour évaluer d'autres critères de jugement importants : naissance survenant moins de 48 heures après l'entrée dans l'essai, ou des conséquences graves pour les mères ou leurs bébés.

Les essais inclus fournissaient très peu de données pour les autres critères de jugement pertinents pour cette revue (dans l'ensemble, nous n'avons pu examiner que huit des 45 critères que nous voulions examiner).

Un essai a montré que le taux de syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (preuves de faible qualité) et la durée du séjour en unité de soins intensifs néonatals ont été réduits avec une dose élevée de sulfate de magnésium (par rapport aux bébés nés dans le groupe de femmes qui ont reçu une faible dose de sulfate de magnésium). Cependant, ce résultat est basé sur des preuves issues d'une étude de petite taille et doit donc être interprété avec prudence.

Le taux de naissances par césarienne ne différait pas entre les femmes ayant reçu une dose élevée et les femmes ayant reçu une faible dose de sulfate de magnésium. Il n'y avait pas non plus de différence entre les groupes en termes de nombre de bébés qui décédaient avant la naissance ou au cours du mois suivant ou le nombre de bébés présentant de faibles niveaux de calcium dans le sang, de faibles densités osseuses ou des fractures osseuses. La fréquence des effets indésirables auto-rapportés chez les mères, y compris des rougeurs, des céphalées (deux essais, 248 femmes), ou des nausées et vomissements (un essai, 100 femmes) ne différait pas entre les groupes ayant reçu une dose élevée et ceux ayant reçu une dose faible de sulfate de magnésium. L'œdème pulmonaire a été rapporté chez deux mères ayant reçu une dose élevée de sulfate de magnésium et chez aucune des mères ayant reçu une faible dose de sulfate de magnésium.

Aucun essai n'a examiné les différentes durées de traitement, le calendrier et les autres modes d'administration du sulfate de magnésium chez les mères qui entrent en travail trop tôt.

D'autres essais sont nécessaires afin de combler le manque de preuve concernant la meilleure dose, la durée du traitement, le calendrier de la thérapie et le rôle des doses répétées en termes d'efficacité et d'innocuité pour les mères et leurs enfants.

Conclusions des auteurs: 

Il existe peu de données disponibles (trois études, avec des données provenant de deux études seulement) comparant différents schémas posologiques de sulfate de magnésium administré comme agent unique de thérapie tocolytique pour la prévention de l'accouchement prématuré. Il n'existe pas de preuve concernant la durée du traitement, le calendrier de traitement et le rôle des doses répétées.

Les décisions de rétrograder notre critère de jugement principal de décès fœtal, néonatal et du nourrisson étaient basées sur de larges intervalles de confiance (traversant la ligne d'absence d'effet), le manque de mise en aveugle et un nombre limité d'études. Aucune donnée n'était disponible pour aucun de nos autres critères de jugement importants : l'accouchement moins de 48 heures après l'inclusion dans l'essai ; critère de jugement composite du nourrisson grave ; critère de jugement composite maternelle grave. Les données sont limitées par le volume et les critères de jugement rapportés. Seuls huit de nos 45 critères de jugement primaires et secondaires pré-cités sur la mère et l'enfant ont été rapportés dans les études incluses. Aucun des critères de jugement à long terme n'a été rapporté. Les décisions de rétrograder les preuves sur le risque de détresse respiratoire étaient basées sur de larges intervalles de confiance (traversant la ligne d'absence d'effet) et le manque de mise en aveugle.

Il existe certaines preuves issues d'une seule étude suggérant une réduction de la durée du séjour en unité de soins intensifs néonatals et une réduction du risque de syndrome de détresse respiratoire où un schéma posologique à dose élevée de sulfate de magnésium a été utilisé par rapport à un schéma à faible dose. Toutefois, étant donné que les preuves ont été tirées d'une seule étude (avec une taille d'échantillon réduite), ces données doivent être interprétées avec prudence.

Il a été démontré que le sulfate de magnésium est bénéfique dans un large éventail de contextes obstétriques, bien qu'il n'ait pas été recommandé pour la tocolyse. Dans les contextes cliniques où les bénéfices pour la santé sont établis, d'autres essais sont nécessaires afin de combler le manque de preuves concernant la dose optimale (la dose de charge et la dose d'entretien), la durée du traitement, le calendrier du traitement et le rôle des doses répétées en termes d'efficacité et d'innocuité pour les mères et leurs enfants. Un examen continu des différents schémas posologiques en ce qui concerne les critères de santé importants est nécessaire.

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Contexte: 

Le sulfate de magnésium a été utilisé pour inhiber le travail prématuré afin de prévenir l'accouchement prématuré. Il n'existe pas de consensus quant au profil d'innocuité de différents schémas thérapeutiques en ce qui concerne la dose, la durée ou le moment et la voie d'administration.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de différents schémas thérapeutiques au sulfate de magnésium lorsqu'il est utilisé comme agent unique de traitement tocolytique pendant la grossesse.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (30 septembre 2015) ainsi que dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection: 

Essais randomisés comparant différents schémas thérapeutiques avec le sulfate de magnésium lorsqu'il est utilisé comme agent unique dans la thérapie tocolytique durant la grossesse chez les femmes en travail prématuré. Les essais quasi-randomisés étaient éligibles pour l'inclusion, mais aucun n'a été identifié. Les essais croisés et par grappes n'étaient pas éligibles pour l'inclusion. Les résultats cliniques ont été pris en compte au niveau de la mère, du nouveau-né/enfant et des services de santé.

Intervention : le sulfate de magnésium est administré seul par voie intraveineuse ou orale pour la tocolyse.

Comparaison : posologies alternatives du sulfate de magnésium administré seul pour la tocolyse.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et la qualité des essais et ont extrait les données.

Résultats principaux: 

Trois essais incluant 360 femmes et leurs bébés ont été identifiés comme étant éligibles pour l'inclusion dans cette revue. Deux essais ont été considérés comme présentant un faible risque de biais pour la génération de séquences aléatoires et l'assignation secrète. Un troisième essai a été considéré comme présentant un risque de biais incertain pour ces domaines mais n'a pas rapporté de données pour aucun des critères de jugement examinés dans cette revue. Dans l'ensemble, aucun essai n'a été considéré comme étant de grande qualité.

Le sulfate de magnésium intraveineux était administré selon des posologies à faible dose (4 g en dose de charge suivis de 2 g/heure en perfusion continue et/ou à augmenter de 1 g/heure toutes les heures jusqu'à la réussite de la tocolyse ou de l'échec du traitement), ou des posologies à haute dose (4 g en dose de charge suivis de 5 g/heure en perfusion continue et à augmenter de 1 g/heure toutes les heures jusqu'à la réussite de la tocolyse ou de l'échec du traitement, ou 6 g en dose de charge suivis de 2 g/heure en perfusion continue et à augmenter de 1 g/heure toutes les heures jusqu'à la réussite de la tocolyse ou d'échec du traitement).

Aucune différence n'a été observée entre les posologies à haute dose de sulfate de magnésium et les posologies à faible dose de sulfate de magnésium pour le critère de jugement principal de décès fœtal, néonatal et du nouveau-né (risque relatif (RR) 0,43, intervalle de confiance (IC) à 95 %, 0,12 à 1,56 ; un essai, 100 nouveaux-nés). En utilisant l'approche GRADE, les preuves sur le décès fœtal, néonatal et du nouveau-né ont été considérées comme étant de qualité TRÈS FAIBLE. Aucune donnée n'a été rapportée pour les autres résultats cliniques principaux concernant la mère et l'enfant (naissance moins de 48 heures après l'inclusion dans l'essai ; critère de jugement composite du nouveau-né grave ; critère de jugement composite maternelle grave).

Aucune différence claire n'a été observée entre les posologies à haute dose de sulfate de magnésium et les posologies à faible dose de sulfate de magnésium pour les résultats cliniques secondaires chez les nourrissons en termes de mortalité fœtale ; mortalité néonatale ; et de taux de l'hypocalcémie, d'ostéopénie ou de fracture ; et pour les résultats cliniques secondaires chez les mères en termes de taux d'accouchement par césarienne ; d'œdème pulmonaire ; d'effets indésirables maternels auto-rapportés. L'œdème pulmonaire a été rapporté chez deux des femmes ayant reçu une dose élevée de sulfate de magnésium, mais aucun n'a été rapporté chez les femmes ayant reçu une faible dose de sulfate de magnésium.

Dans un essai unique portant sur des doses élevées et faibles de sulfate de magnésium pour la tocolyse portant sur 100 nouveaux-nés, le risque de syndrome de détresse respiratoire était inférieur avec l'utilisation d'un schéma posologique à dose élevée par rapport à un régime à faible dose (RR 0,31, IC à 95 % 0,11 à 0,88 ; un essai, 100 nouveaux-nés). En utilisant l'approche GRADE, les preuves pour le syndrome de détresse respiratoire ont été jugées de FAIBLE qualité. Aucune différence n'a été observée dans le taux d'admission en unité de soins intensifs néonatals. Cependant, pour les bébés admis, un schéma posologique à dose élevée était associé à une réduction de la durée du séjour en unité de soins intensifs néonatals par rapport à un schéma à faible dose (différence moyenne de -3,10 jours, intervalle de confiance à 95 % -5,48 à -0,72).

Nous n'avons trouvé aucune donnée pour la majorité de nos critères de jugement secondaires.

Notes de traduction: 

Post-édition : Pauline Leseurre (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.