La transplantation d'embryons frais par rapport à des embryons congelés dans la procréation médicalement assistée

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves concernant l'efficacité et l'innocuité d'une stratégie de « freeze-all » pour les femmes ayant recours à une fécondation in vitro (FIV) ou à une injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (IICS) par rapport à une stratégie conventionnelle de FIV/IICS, en termes de taux cumulé de naissances vivantes et de risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).

Contexte

La transplantation (transfert) d'embryons dans une FIV/IICS peut être réalisée en utilisant soit des embryons frais soit des embryons congelés puis décongelés. Il existe ainsi deux stratégies de transfert d'embryons dans la FIV : 1) la stratégie de FIV/IICS conventionnelle avec un seul transfert des embryons frais et un ou plusieurs transferts d'embryons congelés puis décongelés, et 2) la stratégie de « freeze-all » avec un transfert des embryons congelés puis décongelés seulement, et l'absence de transfert d'embryons frais. Des différences dans la technique de congélation et le moment de la cryoconservation et du transfert existent avec les deux stratégies de transfert. Dans la stratégie freeze-all, les embryons de transfert ne reçoivent plus la stimulation ovarienne associée au cycle de stimulation des ovaires. Cette stratégie pourrait être bénéfique, car l'hyperstimulation ovarienne est supposée avoir un effet négatif sur la réceptivité de l'endomètre à l'implantation des embryons. La stratégie freeze-all permettrait de réduire le risque de SHO étant donné que les grossesses ne sont plus influencées par le cycle de stimulation ovarienne.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus quatre études comparant une stratégie de freeze-all à une stratégie de FIV/IICS conventionnelle chez un total de 1892 femmes ayant recours à une procréation médicalement assistée. Les preuves sont à jour jusqu'à novembre 2016.

Principaux résultats

Nous avons trouvé des preuves ne montrant en apparence aucune différence entre les stratégies en terme de taux cumulé de naissances vivantes par femme. Nos résultats suggèrent que si le taux cumulé de naissances vivantes est de 58 % suite à une stratégie de FIV/IICS conventionnelle, le taux suite à une stratégie freeze-all serait compris entre 56 % et 65 %. Le délai avant de tomber enceinte n'était pas rapporté comme résultat dans les études incluses, mais il peut être estimé que celui-ci est plus court en utilisant une stratégie de FIV/IICS conventionnelle comprenant un transfert d'un embryon frais si les taux de naissances vivantes cumulés sont similaires, car le transfert d'un embryon est retardé dans la stratégie freeze-all. Ne pas choisir le transfert d'un embryon frais (la stratégie freeze-all) réduit le risque de SHO chez les femmes présentant un risque de SHO. Nos résultats suggèrent que si le taux de SHO est de 7 % suite à une stratégie de FIV/IICS conventionnelle, le taux suite à une stratégie freeze-all serait compris entre 1 % et 3 %.

Qualité des preuves

Les preuves étaient de qualité modérée à faible en raison de graves risques de biais et (pour certains résultats) de graves imprécisions. Le risque de biais était associé à la mise en aveugle incertaine des investigateurs quant aux résultats préliminaires de l'étude, aux erreurs dans l'unité d'analyse, et à l'absence de règles d'interruption adéquates dans les études.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des preuves de qualité modérée indiquant qu'il n'existe pas de stratégie supérieure à l'autre en termes de taux cumulé de naissances vivantes. Le délai avant la grossesse n'était pas rapporté, mais il peut être estimé que celui-ci serait plus court en utilisant une stratégie de FIV/IICS conventionnelle dans le cas de taux cumulés de naissances vivantes similaires, car le transfert d'un embryon est retardé dans les stratégies freeze-all. Les preuves de faible qualité suggèrent que ne pas réaliser un transfert d'embryon frais diminue le risque de SHO chez les femmes présentant un risque de SHO.

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Contexte: 

En général, la fécondation in vitro (FIV) ou l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (IICS) implique la transplantation d'un unique embryon frais et d'un ou de plusieurs embryons congelés puis décongelés. Alternativement, la stratégie « freeze-all » implique le transfert d'embryons congelés puis décongelés uniquement, sans transfert d'embryon frais. Dans la pratique, les deux stratégies peuvent varier dans leurs techniques, et des différences existent dans les techniques de congélation et dans le moment du transfert ou de la cryoconservation, par exemple la vitrification versus une congélation lente, la congélation de deux pro-nucleate (2pn) versus des embryons au stade de la segmentation versus des blastocytes, et le transfert d'embryons au stade de la segmentation versus des blastocytes.

Dans la stratégie freeze-all, les embryons de transferts sont extraits de la stimulation ovarienne dans le cycle initial du traitement. Cela pourrait éviter un effet négatif de l'hyperstimulation ovarienne sur l'endomètre et ainsi améliorer l'implantation de l'embryon. Cette stratégie pourrait également réduire le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) dans le cycle de stimulation ovarienne en évitant une grossesse.

Nous avons comparé les bénéfices et les risques de ces deux stratégies de traitement.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la stratégie freeze-all par rapport à la stratégie de FIV/IICS conventionnelle chez les femmes ayant recours à la procréation médicalement assistée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane Gynécologie et Fertilité, dans le registre Cochrane des essais (CRSO), sur MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, et deux registres d'essais en cours en novembre 2016, en association avec une vérification des références et nous avons pris contact avec les auteurs des études et avec des experts dans le domaine afin d'identifier des études supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais cliniques randomisés comparant une stratégie freeze-all à une stratégie de FIV/IICS incluant le transfert d'embryons frais chez les femmes ayant recours à un traitement par FIV ou IICS.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard recommandées par Cochrane. Le critère de jugement principal de cette revue était le nombre cumulé de naissances vivantes et de SHO. Les critères de jugement secondaires incluaient les autres effets indésirables (dont le taux de fausses couches).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre essais cliniques randomisés analysant un total de 1892 femmes et comparant une stratégie freeze-all à une stratégie de FIV/IICS conventionnelle. Les preuves étaient de qualité modérée à faible en raison de graves risques de biais et (pour certains critères de jugement) de graves imprécisions. Le risque de biais était associé à la mise en aveugle incertaine des investigateurs quant aux résultats préliminaires des études, aux erreurs dans l'unité d'analyse, et à l'absence de règles d'interruption adéquates dans les études.

Il n'y avait aucune preuve probante d'une différence au niveau du taux de naissances vivantes entre la stratégie freeze-all et la stratégie de FIV/IICS conventionnelle (rapport des cotes (RC) 1,09, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,91 à 1,31 ; 4 essais ; 1892 femmes ; I2= 0 % ; preuves de qualité modérée). Ces résultats suggèrent que si le taux cumulé de naissances vivantes est de 58 % suite à une stratégie de FIV/IICS conventionnelle, le taux suite à une stratégie freeze-all serait compris entre 56 % et 65 %.

La prévalence des SHO était inférieure après la stratégie freeze-all par rapport à la stratégie de FIV/IICS conventionnelle (RC 0,24, IC à 95 % 0,15 à 0,38 ; 2 essais ; 1633 femmes ; I 2= 0 % ; preuves de faible qualité). Ces résultats suggèrent que si le taux de SHO est de 7 % suite à une stratégie de FIV/IICS conventionnelle, le taux suite à une stratégie freeze-all serait compris entre 1 % et 3 %.

La stratégie freeze-all était associée à moins de fausses couches (RC 0,67, IC à 95 % 0,52 à 0,86 ; 4 essais ; 1892 femmes ; I 2= 0 % ; preuves de faible qualité) et à un taux plus élevé de complications lors de la grossesse (RC 1,44, IC à 95 % 1,08 à 1,92 ; 2 essais ; 1633 femmes ; preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune différence dans les cas de grossesses multiples par femme après le premier transfert (RC 1,11, IC à 95 % 0,85 à 1,44 ; 2 essais ; 1630 femmes ; preuves de faible qualité), et aucune donnée n'a été rapportée concernant le délai avant la grossesse.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.