Différents environnements et méthodes pour le contrôle de la glycémie chez les femmes atteintes de diabète gestationnel pendant la grossesse

Quelle est la question ?

Le diabète sucré gestationnel (DSG) est une intolérance au glucose (sucre) conduisant à des concentrations élevées de glucose dans le sang (hyperglycémie) et se manifestant pour la première fois pendant la grossesse. Le contrôle de la glycémie est un moyen efficace pour réguler la concentration de sucre dans le sang. Il existe plusieurs méthodes différentes de surveillance de la glycémie, qui peuvent être employées dans différents lieux (par exemple, à domicile ou à l’hôpital). La méthode la mieux à même de limiter les complications de santé pour les futures mères et leurs enfants n’est cependant pas clairement évidente.

Pourquoi est-ce important ?

Les femmes atteintes de DSG sont plus susceptibles de développer une pré-éclampsie (une maladie dangereuse caractérisée par une tension artérielle élevée) pendant la grossesse, de nécessiter un déclenchement de l’accouchement, de souffrir de traumatismes du périnée pendant l'accouchement ou d’accoucher par césarienne. Leurs bébés sont plus susceptibles d’avoir un poids de naissance élevé pour leur âge gestationnel, de développer une hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang) et de souffrir de complications potentiellement mortelles. Les mères et leurs bébés sont plus susceptibles de développer des complications à long terme, notamment un diabète de type 2.

Quelles données avons -nous trouvées ?

Nous avons effectué des recherches dans la littérature médicale en septembre 2016 et inclus 11 essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur 1272 femmes atteintes de DSG et leurs bébés. Trois essais étaient financés par des partenaires commerciaux.

Nous avons inclus cinq comparaisons différentes :

1) télémédecine (transmission des valeurs de glycémie du domicile aux professionnels de santé) et soins standard (examen des données en face à face au cabinet/à l’hôpital) (cinq ECR) ;

2) autosurveillance de la glycémie (à domicile) et surveillance périodique de la glycémie (moins fréquemment, lors des visites en face à face) (deux ECR) ;

3) utilisation d’un système de surveillance continue de la glycémie (SCG) et autosurveillance moins fréquente (deux ECR) ;

4) transmission des valeurs de glycémie par modem (directement du glycomètre au professionnel de santé) et par téléphone (un ECR) ;

5) surveillance de la glycémie postprandiale (après les repas) et préprandiale (avant les repas) (un ECR).

Comparaison de la télémédecine et des soins standard pour la surveillance de la glycémie (cinq ECR) : aucune différence claire entre les groupes télémédecine et soins standard pour la pré-éclampsie ou l’hypertension, les césariennes ou le déclenchement du travail ou, pour les bébés, un poids de naissance élevé, le développement de morbidités graves ou les hypoglycémies. Il n’y a eu aucun décès dans les deux ECR qui rendaient compte de la mortalité des nourrissons.

Comparaison de l’autosurveillance et de la surveillance périodique de la glycémie (deux ECR) : aucune différence claire entre les groupes d’autosurveillance et de contrôle périodique en termes de pré-éclampsie ou de césariennes ou, pour les enfants, de mortalité, de poids de naissance élevé ou d’hypoglycémie.

Comparaison de la SCG et de l’autosurveillance de la glycémie (deux ECR) : aucune différence claire entre les groupes de SCG et d’autosurveillance pour les césariennes ni pour le poids de naissance élevé et l’hypoglycémie des enfants. Il n’y a eu aucun décès de nourrissons dans ces deux ECR.

Comparaison de la transmission des données de glycémie par modem ou téléphone (un ECR) : cet ECR n’a rapporté aucun des critères de jugement que nous considérions comme les plus importants.

Comparaison de la surveillance de la glycémie post- et préprandiale (un ECR) : aucune différence claire entre les femmes des groupes de surveillance postprandiale et préprandiale pour la pré-éclampsie, les césariennes ou les traumatismes périnéaux, ni pour les hypoglycémies des enfants. Les bébés nés des femmes du groupe de surveillance de la glycémie postprandiale étaient moins susceptibles d'avoir un poids de naissance élevé que ceux du groupe de surveillance préprandiale.

La qualité des données pour les résultats susmentionnés était mauvaise ou très mauvaise. Aucun des 11 ECR n’a rendu compte de la dépression postnatale, de la rétention pondérale postnatale, du retour au poids d’avant la grossesse ou du développement d’un diabète de type 2 chez les femmes, ni des handicaps, de l’obésité ou du développement d’un diabète de type 2 chez les enfants et jusqu’à l’âge adulte.

Qu'est-ce que cela signifie ?

La surveillance de la glycémie est une stratégie importante pour la prise en charge du DSG, mais nous n’avons pas déterminé avec certitude quelles sont les meilleures méthodes. Il n’existe pas encore de preuves concluantes issues d’ECR pour orienter la pratique, bien que tout un éventail de méthodes aient été étudiées. Peu d’ECR ont comparé les mêmes interventions ou des interventions similaires, les ECR étaient de petite taille et ont rapporté des résultats limités. D’autres ECR bien conçus et à grande échelle sont nécessaires pour évaluer les effets de différentes méthodes et différents environnements de surveillance de la glycémie chez les femmes atteintes de DSG afin d’améliorer les résultats à court et à long terme pour celles-ci et leurs enfants.

Conclusions des auteurs: 

Les données de 11 ECR évaluant différentes méthodes ou différents environnements de contrôle de la glycémie dans le contexte du DSG suggèrent qu’il n’y a aucune différence claire pour les critères de jugement principaux ou d’autres critères de jugement secondaires évalués dans cette revue.

Cependant, les preuves actuelles sont limitées par le petit nombre d'ECR pour les comparaisons évaluées, la petite taille des échantillons, et la qualité méthodologique variable des ECR. Des preuves supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les effets de différents environnements et méthodes pour le contrôle de la glycémie dans le DSG sur les résultats pour les mères et leurs enfants, y compris l'utilisation et les coûts des soins de santé. Les futurs ECR peuvent envisager recueillir et fournir des données sur les critères de jugement standard suggérés dans cette revue.

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Contexte: 

L’incidence de diabète sucré gestationnel (DSG) est en augmentation partout dans le monde. La surveillance de la glycémie joue un rôle crucial pour contrôler la glycémie des femmes atteintes de DSG et elle est généralement recommandée par les professionnels de santé. Il existe différentes méthodes de surveillance de la glycémie, qui peuvent être employées dans différents lieux (par exemple à domicile ou à l’hôpital).

Objectifs: 

L’objectif de cette revue est de comparer les effets de différentes méthodes et différents environnements de surveillance de la glycémie chez les femmes atteintes de DSG sur la santé de la mère et du fœtus, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adulte et sur l’utilisation et le coût des soins de santé.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (le 30 septembre 2016), ainsi que dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) ou essais contrôlés quasi randomisés (ECqR) comparant différentes méthodes (selon le moment et la fréquence, par exemple) ou contextes, ou les deux, pour la surveillance de la glycémie des femmes atteintes de DSG.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment l’éligibilité et le risque de biais et extrait les données. L’exactitude des données a été vérifiée.

Nous avons évalué la qualité des preuves pour les principales comparaisons en utilisant le système GRADE, pour :

- les critères de jugement principaux pour les mères : troubles hypertensifs de la grossesse, césariennes, diabète de type 2 ; et

- les critères de jugement principaux pour les enfants : poids de naissance élevé, mortalité périnatale, composite mortalité-morbidité grave, troubles neurosensoriels dans l’enfance et à l’âge adulte,

- les critères de jugement secondaires pour les mères : déclenchement du travail, traumatisme périnéal, dépression postnatale, rétention pondérale postpartum ou retour au poids d'avant la grossesse ; et

- les critères de jugement secondaires pour les enfants : hypoglycémie néonatale, obésité dans l’enfance et à l’âge adulte, diabète de type 2 dans l’enfance et à l’âge adulte.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 ECR (10 ECR, un ECqR) dans lesquels étaient randomisées 1272 femmes atteintes de DSG dans des pays à revenu moyen ou élevé ; nous avons estimé que ces études présentaient un risque de biais modéré à élevé. Nous avons évalué les ECR de cinq comparaisons. Pour les critères de jugement évalués en utilisant le système GRADE, nous avons rabaissé la valeur probante des données à cause des limites de conception des études, de leur imprécision et de leur manque de cohérence. Trois essais ont été soutenus par des partenaires commerciaux qui ont fourni des glycomètres, un soutien financier ou les deux.

Principales comparaisons

Télémédecine comparée aux soins standard pour la surveillance de la glycémie (cinq ECR) : nous n’avons observé aucune différence claire entre les groupes de télémédecine et de soins standard pour la mère, pour :

- la pré-éclampsie ou l’hypertension induite par la grossesse (risque relatif (RR) 1,49, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,69 à 3,20 ; 275 participantes, 4 ECR ; données de très mauvaise qualité),

- les césariennes (RR moyen 1,05, IC à 95 % de 0,72 à 1,53 ; 478 participantes, 5 ECR; données de très mauvaise qualité) et

- le déclenchement du travail (RR 1,06, IC à 95% de 0,63 à 1,77 ; 47 participantes, 1 ECR ; données de très mauvaise qualité) ;

ou pour l'enfant, pour :

- un poids de naissance élevé (RR 1,41, IC à 95 % de 0,76 à 2,64 ; 228 participantes, 3 ECR ; données de très mauvaise qualité),

- le composite de mortalité et morbidité grave (RR 1,06, IC à 95 % de 0,68 à 1,66 ; 57 participantes, 1 ECR ; données de très mauvaise qualité) et

- l’hypoglycémie néonatale (RR 1,14, IC à 95 % de 0,48 à 2,72 ; 198 participantes, 3 ECR ; données de très mauvaise qualité).

Il n’y a eu aucun décès périnatal dans deux ECR (131 participantes ; données de très mauvaise qualité).

Autosurveillance comparée à la surveillance périodique de la glycémie (deux ECR) : nous n’avons observé aucune différence claire entre les groupes de surveillance périodique et d’autosurveillance pour la mère, pour :

- la pré-éclampsie (RR 0,17, IC à 95 % de 0,01 à 3,49 ; 58 participantes, 1 ECR ; données de très mauvaise qualité),

- les césariennes (RR moyen 1,18, IC à 95 % de 0,61 à 2,27 ; 400 participantes, 2 ECR; données de très mauvaise qualité),

ou pour l'enfant, pour :

- la mortalité périnatale (RR 1,54, IC à 95 % de 0,21 à 11,24 ; 400 participantes, 2 ECR ; données de très mauvaise qualité),

- un poids de naissance élevé des enfants (RR 0,82, IC à 95 % de 0,50 à 1,37 ; 400 participantes, 2 ECR ; données de mauvaise qualité) et

- l’hypoglycémie néonatale (RR 0,64, IC à 95 % de 0,39 à 1,06 ; 391 participantes, 2 ECR ; données de mauvaise qualité).

Surveillance continue de la glycémie (système SCG) comparée à l’autosurveillance (deux ECR) : nous n’avons observé aucune différence claire entre les groupes de SCG et d’auto-surveillance pour la mère, pour :

- les césariennes (RR moyen 0,91, IC à 95 % de 0,68 à 1,20 ; 179 participantes, 2 ECR; données de très mauvaise qualité),

ou pour l'enfant, pour :

- un poids de naissance élevé des enfants (RR 0,67, IC à 95 % de 0,43 à 1,05 ; 106 participantes, 1 ECR ; données de très mauvaise qualité) et

- l’hypoglycémie néonatale (RR 0,79, IC à 95 % de 0,35 à 1,78 ; 179 participantes, 2 ECR ; données de très mauvaise qualité).

Il n’y a eu aucun décès périnatal dans les deux ECR (179 participantes, données de très mauvaise qualité).

Autres comparaisons

Transmission des données de glycémie par modem ou par téléphone (un ECR) : aucun des principaux critères de jugement n’a été rapporté dans cet essai.

Surveillance de la glycémie postprandiale ou préprandiale (un ECR) : nous n’avons observé aucune différence claire entre les groupes de contrôle postprandial et préprandial pour la mère, pour :

- la pré-éclampsie (RR 1,00, IC à 95 % de 0,15 à 6,68 ; 66 participantes, 1 ECR),

- les césariennes (RR 0,62, IC à 95 % de 0,29 à 1,29 ; 66 participantes, 1 ECR),

- les traumatismes périnéaux (RR 0,38, IC à 95 % de 0,11 à 1,29 ; 66 participantes, 1 ECR) et

ou pour l'enfant, pour :

- l’hypoglycémie néonatale (RR 0,14, IC à 95 % de 0,02 à 1,10 ; 66 participantes, 1 ECR).

Les mères du groupe de surveillance postprandiale ont eu moins de gros bébés que celles du groupe de surveillance préprandiale (RR 0,29, IC à 95 % de 0,11 à 0,78 ; 66 participantes, 1 ECR).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.