Interventions visant à améliorer l'élimination des excréments d’enfants et à prévenir la diarrhée et les helminthes transmis par le sol

Quel était l'objectif de cette revue ?

L'objectif de cette revue Cochrane était d'évaluer l'impact d'une meilleure élimination des excréments d’enfants sur la diarrhée et l'infection par les helminthes transmis par le sol (en anglais : soil-transmitted helminth, STH). Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes et trouvé 63 études portant sur plus de 222 800 participants.

Messages principaux

Nous avons trouvé des données probantes indiquant que les interventions visant à promouvoir l'élimination sécuritaire des excréments d’enfants étaient protectrices contre la diarrhée. Toutefois, les données probantes étaient mitigées et la certitude était très faible à modérée. Nous n'avons trouvé aucune données probantes que de telles interventions étaient protectrices contre les infections à STH, mais les données probantes étaient très limitées et la certitude était faible à très faible. Plus de recherche est nécessaire afin d’étudier l'impact sur la santé des différents types d'interventions visant à améliorer l'élimination des excréments des enfants.

Qu’a étudié cette revue ?

La diarrhée et les infections à STH touchent des millions de personnes dans le monde, en particulier dans les pays à faible revenu. La diarrhée et les STH sont transmises par les fèces humaines, de sorte que le confinement et la gestion sûrs des excréments humains pourraient réduire considérablement l'exposition et la maladie. Une source d'exposition souvent négligée est l’élimination dangereuse des excréments d’enfants . La recherche a montré que même dans les milieux où l'assainissement est amélioré, les excréments des enfants sont jetés dans des tas d'ordures ou ailleurs et non dans des latrines, considérées comme étant sûres par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (ou United Nations Children's Fund, UNICEF, en anglais).

Nous avons inclus 26 études expérimentales et 37 études observationnelles dans cette revue. La plupart des études inclues ont été menées dans des pays à revenu faible ou intermédiaire.

Quels ont été les résultats principaux de la revue ?

Les résultats des études à design expérimental suggèrent que :

Les interventions de promotion de l'éducation et de l'hygiène qui comprenaient des messages sur l'élimination des excréments d’enfants pourraient réduire l'incidence de la diarrhée d'environ 30 % mais n'ont pas montré d'effet sur la prévalence de la diarrhée (données probantes de faible certitude).

Les données probantes issues d'interventions portant sur des excréments d’enfants dans le cadre d'une intervention plus large visant à mettre fin à la défécation en plein air par tous les membres du ménage n'ont pas permis de détecter un effet sur la prévalence de la diarrhée (données probantes de certitude modérée) ou sur l'infection à STH (données probantes de faible certitude).

Le matériel d'assainissement (par exemple, ramasseurs d'excréments, toilettes) et les interventions visant à modifier les comportements (par exemple, pour augmenter l'utilisation des latrines) ont eu des résultats mitigés sur la prévalence de la diarrhée, mais aucun effet n'a été démontré dans l'analyse combinée (données probantes de très faible certitude).

Les interventions qui portaient sur l'élimination sans danger des excréments d'enfants dans le cadre d'une intervention plus large sur l'eau, l'assainissement et l'hygiène n'ont pas démontré d'effet sur la prévalence de la diarrhée (une étude ; données probantes de très faible certitude). Bien que l'incidence de la diarrhée (deux études) et la prévalence des STH (une étude) aient été plus faibles, les données probantes étaient très peu certaines, de sorte que nous ne savons pas s'il s'agit d'un effet réel.

Les résultats des études observationnelles (dans lesquelles les chercheurs observent l'effet d'un traitement sans essayer de changer qui y est exposé ou non) ont montré des résultats mitigés concernant les interventions de promotion de l'éducation et de l'hygiène, deux études au Bangladesh ne montrant aucun effet sur la prévalence de la diarrhée (données probantes très faible certitude) et deux études en Ethiopie montrant un réduction de cette prévalence (données probantes de très faible certitude). Une étude évaluant une intervention visant à mettre fin à la défécation en plein air a constaté une augmentation de l'infection à STH dans le bras d'intervention (données probantes de très faible certitude). Le regroupement des résultats d'autres études ayant présenté des données sur l'élimination des excréments d’enfants indique que l'élimination des excréments dans les latrines pourrait réduire les risques de diarrhée d'environ un quart pour tous les âges (données probantes de très faible certitude). Les enfants qui utilisent les latrines pour déféquer pourraient réduire à peu près de moitié les risques de diarrhée à tous les âges (données probantes de très faible certitude). Cependant, étant donné la très faible certitude des données probantes, nous ne sommes pas certains des effets de ces facteurs de risque sur la diarrhée.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché les études disponibles jusqu'au 27 septembre 2018.

Conclusions des auteurs: 

Les données suggèrent que l'élimination sécuritaire des excréments des enfants pourrait être efficace pour prévenir la diarrhée. Toutefois, les données probantes sont limitées et peu certaines. Le nombre limité de recherches portant sur les infections à STH ne fournit que des données probantes d'une certitude faible à très faible concernant les effets, ce qui signifie qu'il n'existe pas actuellement des données probantes fiable que les interventions visant à améliorer l'élimination sûre des excréments des enfants sont efficaces pour prévenir ces infections à STH.

Bien que les excréments d’enfants pourraient représenter une source d'exposition pour les jeunes enfants, les interventions ne s’y intéressent généralement que dans le cadre d'une initiative plus large d'assainissement. Des ECR et d'autres études rigoureuses sont nécessaires afin d’évaluer l'efficacité et la durabilité des différentes interventions matérielles et logistiques pour l’amélioration de l'élimination sécuritaire des excréments d’enfants de différents groupes d'âge.

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Contexte: 

La diarrhée et les infections à helminthes transmises par le sol (STH) représentent une charge de morbidité importante dans le monde entier, en particulier dans les pays à faible revenu. Comme les agents étiologiques associés à la diarrhée et aux STH sont transmis par les excréments, le confinement et la gestion sûrs des excréments humains ont le potentiel de réduire l'exposition et la maladie. Les excréments des enfants peuvent être une source importante d'exposition, même dans les ménages où l'assainissement est amélioré.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des interventions visant à améliorer l'élimination des excréments d’enfants pour prévenir la diarrhée et les infections à STH.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre spécialisé du Cochrane Infectious Diseases Group, CENTRAL, MEDLINE, Embase et 10 autres bases de données. Nous avons également effectué des recherches dans les actes de conférence pertinents, contacté des chercheurs, consulté des sites Web à la recherche d'organismes et vérifié des références provenant des études identifiées. La date de la dernière recherche était le 27 septembre 2018.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études contrôlées non randomisées (en anglais: non-randomized controlled studies, NRS) qui comparaient les interventions visant à améliorer l'élimination des fèces des enfants de moins de cinq ans afin de diminuer le contact humain direct ou indirect avec ces fèces par rapport à l’absence d’intervention ou une intervention différente chez les enfants et les adultes.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont sélectionné des études éligibles, extrait des données et évalué le risque de biais. Nous avons utilisé des méta-analyses pour estimer des mesures d'effet regroupées lorsqu’il était approprié de le faire ou, le cas échéant, nous avons décrit les résultats de l'étude de façon narrative. Nous avons évalué la certitude des données en utilisant la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Soixante-trois études portant sur plus de 222 800 participants ont rempli les critères d'inclusion. Vingt-deux études étaient des ECR en cluster, quatre étaient des études contrôlées avant et après (en anglais : controlled before-and-after, CBA) et 37 étaient des NRS (27 études cas-témoins (une qui comprenait sept sites d'étude), trois études de cohorte contrôlées et sept études transversales contrôlées). La plupart des sites étudiés (56/69) se trouvaient dans des milieux à revenu faible ou moyen inférieur. Parmi les études utilisant des designs expérimentaux, la plupart des interventions comprenait des messages portant sur l'élimination des excréments des enfants ainsi que d'autres messages d'éducation sanitaire ou d'autres composantes matérielles et logistiques relatives à l'eau, l'assainissement et l'hygiène (en anglais : water, sanitation and hygiene, WASH). Parmi les études observationnelles, les principaux facteurs de risque pertinents pour cette revue étaient l'élimination sans danger des fèces dans les latrines ou la défécation des enfants de moins de cinq ans dans des latrines.

Interventions d'éducation et de promotion de l'hygiène, comprenant des messages sur l'élimination des excréments d’enfants (pas de fourniture de matériel)

Quatre ECR ont révélé que l'incidence de la diarrhée était plus faible, réduisant le risque d'environ 30 % chez les enfants de moins de six ans (rapport de taux de 0,71, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,59 à 0,86 ; 2 essais, données probantes de faible certitude). La prévalence de la diarrhée mesurée dans deux autres ECR chez des enfants de moins de cinq ans était plus faible, mais les données probantes étaient peu certaines (rapport de risque (RR) de 0,93, IC à 95 % de 0,84 à 1,04 ; données probantes de faible certitude).

Deux études de cohortes contrôlées ayant évalué une telle intervention au Bangladesh n'ont pas détecté de différence sur la prévalence de la diarrhée (RR 0,91, IC à 95 % : 0,64 à 1,28 ; données probantes de très faible certitude). Deux études transversales contrôlées ayant évalué le Health Extension Package en Éthiopie ont été associées à une prévalence de diarrhée de deux semaines plus faible dans les ménages " modèles " que dans les ménages " non modèles " (odds ratio (OR) 0,26, CI à 95% 0,16 à 0,42 ; données probantes de très faible certitude).

Programmes visant à mettre fin à la défécation en plein air par tous (appelés interventions d'assainissement total dirigées par la communauté (en anglais : community-led total sanitation, CLTS) et adaptations)

Quatre ECR ont mesuré la prévalence de la diarrhée et n'ont pas détecté d'effet chez les enfants de moins de cinq ans (RR 0,92, IC à 95 % : 0,79 à 1,07 ; données probantes de certitude modérée). L'analyse de deux essais n'a pas démontré d'effet des interventions sur la prévalence de l'infection à STH chez les enfants (RR regroupés 1,03, IC à 95 % : 0,64 à 1,65 ; données probantes de faible certitude).

Une étude transversale contrôlée a comparé la prévalence de l'infection à STH dans les villages sans défécation en plein air (en anglais : open defecation-free, ODF) qui avaient fait l'objet d'une intervention CLTS par rapport à des villages témoins et a rapporté un niveau plus élevé d'infection à STH dans les villages avec intervention (RR 2,51, CI à 95% 1,74 à 3,62 ; données probantes de très faible certitude).

Le matériel d'assainissement et les interventions visant à modifier les comportements, comprenant le matériel d'élimination des excréments des enfants et la transmission de messages

Deux ECR ont obtenu des résultats mitigés, sans effet global démontré sur la prévalence de la diarrhée dans l'analyse regroupée (RR 0,79, IC à 95 % : 0,49 à 1,26 ; données probantes de très faible certitude).

Matériel et interventions d'éducation/changement de comportement dans le domaine de l'eau, de l'assainissement et de l'hygiène

Un ECR n'a pas démontré d'effet sur la prévalence de la diarrhée (RR 1,15, IC à 95 % : 0,93 à 1,41 ; données probantes de très faible certitude).

Deux CBA ont signalé que l'intervention avait réduit l'incidence de la diarrhée d'environ un quart chez les enfants de moins de cinq ans, mais les données probantes étaient de très faible certitude (rapport des taux 0,77, IC à 95 % : 0,71 à 0,84). Une autre CBA a rapporté que l'intervention a réduit la prévalence de la STH dans un village avec intervention par rapport à un village témoin, là encore avec une évaluation de la certitude à très faible par GRADE (OR 0,17, IC à 95 % : 0,02 à 0,73).

Études cas-témoins

Les résultats regroupés des études cas-témoins présentant des données sur l'élimination des excréments d’enfants ont indiqué que l'élimination des fèces dans les latrines était associée à une probabilité plus faible de diarrhée chez les enfants de tous âges (OR 0,73, IC à 95 % : 0.62 à 0,85 ; 23 comparaisons ; données probantes de très faible certitude). Les résultats regroupés des études cas-témoins présentant des données sur les enfants déféquant dans les latrines indiquaient que l’utilisation des latrines par les enfants était associée à une probabilité plus faible de diarrhée à tous les âges (OR 0,54, IC à 95 % : 0,33 à 0,90 ; 7 études ; données probantes de très faible certitude).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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