Thérapie de remplacement de la thyroxine pour les femmes subfertiles atteintes d'une maladie thyroïdienne auto-immune ou d'une thyroïde légèrement hypo-active

Problématique de la revue

La supplémentation hormonale en thyroxine (lévothyroxine) améliore-t-elle les résultats de fertilité après une fécondation in vitro (un traitement de fertilité où un ovule est combiné avec du sperme à l'extérieur du corps) ou une injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (un traitement de fertilité où un spermatozoïde est injecté directement dans un ovule) chez des femmes ayant reçu un diagnostic d'anticorps de thyroïde (maladies thyroïdiennes auto-immunes, MTA) ou de thyroïde légèrement hypoactive ?

Contexte

La maladie thyroïdienne est le deuxième trouble hormonal le plus fréquent chez les femmes en âge de procréer. La recherche a montré un taux plus élevé de fausses couches et une fertilité réduite chez les femmes dont la thyroïde est hypo-active (travaille lentement), les deux hormones thyroïdiennes mesurées dans les tests sanguins étant faibles. Cependant, il existe également une variante bénigne de cette maladie thyroïdienne, la thyroïde dite " subclinique " ou légèrement hypo-active, dans laquelle les personnes atteintes ne présentent aucun symptôme et ne présentent qu'un léger changement dans l'une des hormones thyroïdiennes lors des tests sanguins. Une autre variante bénigne de la maladie thyroïdienne est ce qu'on appelle la ’MTA’, avec des niveaux normaux d'hormones thyroïdiennes, mais la présence d'anticorps thyroïdiens. Les anticorps peuvent attaquer les cellules de l'organisme d'une femme et la présence d'anticorps thyroïdiens est associée à un risque accru de fausse couche. Jusqu'à présent, on ne sait pas exactement ce que ces sous-types légers de maladies thyroïdiennes peuvent faire à la fertilité féminine et l'issue de la grossesse.

Caractéristiques des études

Des auteurs de Cochrane ont effectué une recherche documentaire exhaustive dans les bases de données médicales standard jusqu'au 8 avril 2019, en consultation avec le spécialiste de l'information du Cochrane Gynaecology and Fertility Group, pour des essais cliniques randomisés (ECR : études cliniques où des personnes sont réparties au hasard dans un ou plusieurs groupes de traitement) sur les effets des hormones thyroïdiennes (lévothyroxine) sur les femmes atteintes de MTA ou de thyroïde légèrement hypo active qui prévoient de subir une reproduction assistée. Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les études, évalué celles-ci, extrait les données et tenté de contacter les auteurs lorsque des données manquaient.

Nous avons trouvé quatre ECR (avec 820 femmes) qui répondaient à nos critères d'inclusion. Les hormones thyroïdiennes ont été administrées à diverses doses à des femmes chez qui on avait diagnostiqué une légère hypo-activité thyroïdienne ou la présence d'anticorps thyroïdiens (MTA).

Résultats principaux

Chez les femmes présentant un léger déséquilibre hormonal thyroïdien et un statut d'auto-immunité thyroïdienne inconnu, nous ne savions pas si le remplacement de la thyroxine avait un effet sur les taux de naissances vivantes ou de fausses couches (données de très faible qualité provenant d'une étude portant sur 70 femmes).

Chez les femmes présentant une légère hypo-activité thyroïdienne (avec ou sans MTA), les données indiquent que le remplacement de la thyroxine peut avoir amélioré les taux de naissances vivantes (données de faible qualité provenant d'une étude portant sur 64 femmes) et peut avoir entraîné des taux similaires de fausses couches (données de faible qualité provenant d'une étude impliquant 64 femmes). Selon les données probantes, les femmes présentant une légère hypo-activité thyroïdienne (avec ou sans MTA) auraient 25 % de chances de naissances vivantes avec un placebo ou sans traitement, et 27 % à 100 % avec la thyroxine.

Chez les femmes atteintes de MTA et dont la fonction thyroïdienne est normale, le traitement par remplacement de thyroxine comparativement au placebo ou l'absence de traitement peut avoir entraîné des taux de naissances vivantes (données de faible qualité provenant de deux études portant sur 686 femmes) et de fausses couches (données de faible qualité provenant de deux études portant sur 686 femmes) similaires. Les données probantes suggèrent que les femmes atteintes de MTA et dont la fonction thyroïdienne est normale auraient 31 % de chances de naissances vivantes avec un placebo ou sans traitement, et 26 % à 40 % avec la thyroxine.

Des effets secondaires ont rarement été signalés. Une étude n'a rapporté aucune naissance prématurée sur 32 dans le groupe de remplacement de la thyroxine et une naissance prématurée sur 32 dans le groupe témoin chez les femmes ayant reçu un diagnostic de thyroïde légèrement hypo-active (avec ou sans MTA). Une étude a rapporté 21 naissances prématurées sur 300 dans le groupe de remplacement de la thyroxine et 19 naissances prématurées sur 300 dans le groupe témoin chez les femmes ayant reçu un diagnostic d’ATD et une fonction thyroïdienne normale. Aucune des études n'a fait état d'autres complications maternelles de grossesse, de complications fœtales ou d'effets secondaires de la thyroxine.

Qualité des données

Les preuves étaient de très faible à faible qualité. Nous avons déclassé les données probantes parce qu'elles étaient fondées sur des essais uniques et de petite envergure dont les résultats étaient très variables.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pu tirer de conclusions claires de cette revue systématique en raison de la qualité très faible à faible des éléments probants présentés.

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Contexte: 

La maladie thyroïdienne est le deuxième trouble endocrinien le plus fréquent chez les femmes en âge de procréer. L'hypothyroïdie subclinique est diagnostiquée par une concentration élevée d'hormones thyroïdiennes stimulantes et une concentration normale d'hormones thyroxines libres. La maladie thyroïdienne auto-immune (MTA) est diagnostiquée par la présence d'auto-anticorps thyroïdiens, indépendamment du taux d'hormones thyroïdiennes. La thyroxine peut être un traitement utile pour les femmes subfertiles atteintes de ces deux types spécifiques de maladies thyroïdiennes pour améliorer l'issue de la grossesse pendant la procréation assistée.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et les effets néfastes du remplacement de la lévothyroxine chez les femmes subfertiles présentant une hypothyroïdie subclinique, ou une fonction thyroïdienne normale et une auto-immunité thyroïdienne (maladie thyroïdienne euthyroïdienne auto-immune, ou MTA euthyroïde) qui subissent une reproduction assistée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre spécialisé du Groupe de gynécologie et de fertilité de Cochrane (CGF), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL et dans deux registres d'essais, ainsi que la vérification des références et le contact avec les auteurs des études et les experts dans ce domaine pour identifier les études. Nous avons recherché tous les essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) publiés et non publiés comparant la thyroxine sans traitement ou placebo, sans restriction linguistique, du début jusqu'au 8 avril 2019, et en consultation avec le spécialiste de l'information Cochrane CGF.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des femmes qui suivaient un traitement de procréation assistée, c'est-à-dire à la fois une fécondation in vitro et une injection intracytoplasmique de spermatozoïde, avec des antécédents de subfertilité et d'hypothyroïdie subclinique ou de MTA euthyroïdienne. Nous avons exclu les femmes présentant une hypothyroïdie clinique connue ou prenant déjà de la thyroxine ou de la tri-iodothyronine. Les ECR ont comparé la thyroxine (lévothyroxine) à un placebo ou à aucun traitement.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Nos principaux critères de jugement étaient les naissances vivantes et les effets indésirables de la thyroxine ; nos critères de jugement secondaires étaient la grossesse clinique, la grossesse multiple et la fausse couche.

Résultats principaux: 

La revue comprenait quatre études portant sur 820 femmes. Les études incluses présentaient dans l'ensemble un faible risque de biais. En utilisant la méthodologie GRADE, nous avons évalué la qualité des données probantes pour les principaux critères de jugement de cette revue comme étant de très faible à faible qualité. Les éléments de preuve ont été déclassés en raison de leur imprécision, car ils étaient fondés sur des essais uniques et de faible envergure, avec de larges intervalles de confiance (IC). Nous avons pu inclure les données de trois des quatre études incluses.

Dans une étude portant sur des femmes présentant à la fois une hypothyroïdie subclinique et des anticorps anti-TPO positifs ou négatifs (maladie auto-immune), les données indiquent que le remplacement de la thyroxine peut avoir amélioré le taux de naissances vivantes (RR 2,13, IC à 95 % 1,07-4,21 ; 1 ECR, n = 64 ; données de faible qualité) et peut avoir entraîné des taux similaires de fausses couches (RR 0,11, IC à 95 % 0,01-1,98 ; 1 ECR, n = 64 ; données de faible qualité). Les données probantes suggèrent que les femmes présentant à la fois une hypothyroïdie subclinique et des anticorps anti-TPO positifs ou négatifs auraient 25 % de chances de donner naissance à un enfant vivant avec un placebo ou sans traitement, et que la probabilité de donner naissance à un enfant vivant chez ces femmes utilisant la thyroxine serait de 27 à 100%.

Chez les femmes ayant une fonction thyroïdienne normale et une auto-immunité thyroïdienne (MTA euthyroïdienne), le traitement par remplacement de la thyroxine comparativement au placebo ou l'absence de traitement peut avoir entraîné des taux de naissances vivantes similaires (rapport de risque (RR) de 1,04, IC à 95 % : 0,83 à 1,29 ; 2 ECR, nombre de participantes (n) = 686 ; I2 = 46 % ; preuves insuffisantes) et de fausses couches similaires (RR 0,83 ; IC à 95 % : 0,47 à 1,46, 2 ECR, n = 686, I2 = 0 % ; preuves de faible valeur probante). Selon les données probantes, les femmes ayant une fonction thyroïdienne normale et une auto-immunité thyroïdienne auraient 31 % de chances d'accoucher d’un enfant vivant avec placebo ou sans traitement, et la probabilité d'accoucher d’un enfant vivant chez ces femmes utilisant la thyroxine serait de 26 % à 40 %.

Les effets indésirables ont rarement été rapportés. Un ECR a rapporté 0/32 naissance prématurée dans le groupe de remplacement de la thyroxine et 1/32 naissance prématurée dans le groupe témoin, chez les femmes ayant reçu un diagnostic d'hypothyroïdie subclinique et des anticorps anti-TPO positifs ou négatifs. Un ECR a rapporté 21/300 naissances prématurées dans le groupe de remplacement de la thyroxine et 19/300 naissances prématurées dans le groupe témoin chez les femmes ayant reçu un diagnostic positif d'anticorps anti-TPO. Aucun ECR n'a signalé d'autres complications maternelles liées à la grossesse, de complications fœtales ou d'effets indésirables de la thyroxine.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Jessica King et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d’origine? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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