Les perfusions de sulfate de magnésium réduisent-elles le recours à l'hospitalisation chez les adultes atteints d'asthme aigu ?

Pourquoi cette question est-elle importante ?
L'asthme est une affection à long terme qui provoque la toux, une respiration sifflante, l'essoufflement et une sensation d'oppression thoracique. Une aggravation significative des symptômes, désignée sous le nom de crise ou « exacerbation », peut être mortelle. La prise en charge des exacerbations dans le service des urgences (SU) est variable, et certains protocoles recommandent l'utilisation de sulfate de magnésium intraveineux (MgSO4 IV) lorsque d'autres traitements n'ont pas aidé. Cependant, il n'est pas clair si le MgSO4 IV est efficace, en particulier dans les cas moins graves, et nous avons voulu répondre à cette question.

Comment avons-nous répondu à cette question ?
Nous avons recherché des essais qui comparaient le MgSO4 IV à un placebo chez les adultes en SU avec une exacerbation de l'asthme. Les recherches les plus récentes ont été effectuées le 2 mai 2014. Nous voulions établir principalement si le MgSO4 IV réduisait le nombre de patients devant être admis à l'hôpital, et nous avons également examiné plusieurs autres mesures, y compris la durée du séjour en SU et les scores de la fonction pulmonaire et des symptômes.

Qu'avons-nous découvert ?
Quatorze études remplissaient les critères d'inclusion, portant sur un total de 2 313 personnes. Ces études variaient en termes de degré de sévérité des exacerbations requis pour inclure les patients dans l'étude et au niveau des autres traitements fournis avant l'administration de MgSO4 IV, mais dans presque tous les essais les participants ont reçu au moins de l'oxygène, des médicaments nébulisés à courte durée d'action et des comprimés ou des injections de stéroïdes.

Dans l'ensemble, le MgSO4 IV a réduit le recours à l'hospitalisation par rapport à un placebo (sept en moins par 100 patients traités ; intervalle de confiance à 95 % de deux à 13 en moins). Les informations disponibles étaient insuffisantes pour déterminer si la réduction dans les hospitalisations était associée à la gravité de l'exacerbation de l'asthme, ou si le choix des autres traitements administrés avait fait une différence. Les preuves suggèrent que le MgSO4 IV a amélioré certains paramètres de la fonction pulmonaire, mais pour d'autres mesures, telles que la fréquence cardiaque, la variabilité des résultats des études a réduit notre confiance dans ces résultats. Nous n'avons pas trouvé de différence entre le MgSO4 IV et le placebo dans la plupart des autres mesures (y compris la durée du séjour en SU, la fréquence respiratoire et la pression artérielle), et les événements indésirables étaient généralement mal rapportés.

Conclusion
Cette revue a montré que le MgSO4 IV réduit les hospitalisations et améliore la fonction pulmonaire chez les adultes présentant des exacerbations de l'asthme lorsque d'autres médicaments de première intention n'ont pas soulagé les symptômes aigus (c.-à-d. l'oxygène, les médicaments inhalés à courte durée d'action et les stéroïdes IV). Les preuves pour d'autres mesures de bénéfice et d'innocuité étaient limitées.

Les chercheurs devraient définir clairement la gravité de l'état asthmatique des personnes incluses dans leurs études et consigner soigneusement les événements indésirables.

Ce résumé en langue simplifiée est à jour en mai 2014.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue apporte des preuves indiquant qu'une perfusion unique de 1,2 g ou de 2 g de MgSO4 IV sur 15 à 30 minutes réduit les hospitalisations et améliore la fonction pulmonaire chez les adultes atteints d'asthme aigu qui ne répondent pas suffisamment à l'oxygène, aux bêta2-agonistes nébulisés à courte durée d'action et aux corticostéroïdes IV. En raison de différences dans la réalisation des essais, il a été difficile pour les auteurs de la revue d'évaluer si la gravité de l'exacerbation ou d'autres co-médications avaient altéré l'effet thérapeutique du MgSO4 IV. Des preuves limitées ont été trouvées pour d'autres mesures de bénéfice et d'innocuité.

Les études menées chez ces populations devront définir clairement les paramètres de la gravité à l'inclusion et consigner de manière systématique les événements indésirables. Les études portant sur des participants présentant des exacerbations à des degrés de gravité divers devraient considérer le regroupement des résultats en sous-groupes sur la base de classifications de gravité admises.

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Contexte: 

L'asthme est une affection respiratoire chronique qui se caractérise par une inflammation des voies respiratoires, la constriction des muscles lisses des voies respiratoires et une modification structurelle des voies respiratoires qui est au moins partiellement réversible. Les exacerbations de l'asthme peuvent être mortelles et constituent un fardeau considérable pour les services de santé. Divers protocoles ont été publiés afin d'éclairer le personnel responsable de la prise en charge en soins d'urgence ; plusieurs incluent l'utilisation d'un bolus unique de sulfate de magnésium intraveineux (MgSO4 IV) dans les cas qui ne répondent pas au traitement de première intention. Cependant, l'efficacité de cette approche reste incertaine, en particulier dans les cas moins graves.

Objectifs: 

Évaluer l'innocuité et l'efficacité du MgSO4 IV chez les adultes traités pour l'asthme aigu en service d'urgences.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (CAGR) jusqu'au 2 mai 2014. Nous avons également effectué des recherches dans www.ClinicalTrials.gov et les références bibliographiques d'autres revues, et contacté les auteurs des essais pour leur demander des informations supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des adultes traités en service d'urgence (SU) pour les exacerbations de l'asthme s'ils comparaient toute dose de MgSO4 IV à un placebo.

Recueil et analyse des données: 

Tous les auteurs de la revue ont passé au crible les titres et les résumés pour l'inclusion, et au moins deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les caractéristiques des études, les risques de biais et les données numériques. Les désaccords ont été résolus par consensus, et nous avons contacté les chercheurs des essais pour obtenir des informations manquantes.

Nous avons analysé les données dichotomiques en tant que rapports des cotes avec les participants à l'étude comme unité d'analyse, et nous avons analysé les données continues sous forme de différences moyennes ou de différences moyennes standardisées en utilisant des modèles à effets fixes. Nous avons évalué tous les critères de jugement en utilisant le système GRADE et présenté les résultats dans le tableau de Résumé des résultats 1.

Nous avons effectué des analyses en sous-groupes sur le principal critère de jugement selon la gravité des exacerbations à l'inclusion et l'administration ou non de bromure d'ipratropium en co-médication. Les données non publiées et les études à risque élevé de biais pour la mise en aveugle ont été retirées de l'analyse principale lors des analyses de sensibilité.

Résultats principaux: 

Quatorze études remplissaient les critères d'inclusion, assignant de façon aléatoire 2 313 personnes souffrant d'asthme aigu aux comparaisons d'intérêt pour cette revue.

La plupart des études étaient des essais en double aveugle comparant une perfusion unique de 1,2 g ou de 2 g de MgSO4 IV sur 15 à 30 minutes par rapport à un placebo correspondant. Onze ont été réalisés dans un seul centre, et trois étaient des essais multicentriques. Dans presque toutes les études, les participants avaient déjà reçu au moins de l'oxygène, des bêta2-agonistes nébulisés à courte durée d'action et des corticostéroïdes IV dans le SU ; dans certaines études, les investigateurs ont également administré du bromure d'ipratropium. Dix études portaient uniquement sur des adultes, et quatre incluaient des adultes et des enfants ; ces dernières ont été incluses car l'âge moyen des participants était de plus de 18 ans.

Le MgSO4 intraveineux a réduit les hospitalisations par rapport à un placebo (rapport des cotes (RC) 0,75, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,60 à 0,92 ; I2 = 28 %, P = 0,18 ; n = 972 ; preuves de qualité élevée). En termes absolus, ce rapport des cotes se traduit par une réduction de sept hospitalisations pour tous les 100 adultes traités avec le MgSO4 IV (IC à 95 % de deux à 13 en moins). Le test pour les différences entre sous-groupes n'a révélé aucune hétérogénéité statistique entre les trois sous-groupes selon la gravité (I2 = 0 %, P = 0,73) ou entre les quatre études ayant administré par nébulisation du bromure d'ipratropium comme co-médication et celles qui ne l'avaient pas fait (I2 = 0 %, P = 0,82). Les analyses de sensibilité dans lesquelles les données non publiées et les études à risque élevé pour la mise en aveugle ont été éliminées de l'analyse primaire n'ont pas modifié les conclusions.

Parmi les critères de jugement secondaires, des preuves de qualité élevée et modérée sur trois indices spirométriques suggèrent une certaine amélioration de la fonction pulmonaire avec le MgSO4 IV. Aucune différence n'a été trouvée entre le MgSO4 IV et le placebo pour la plupart des critères de jugement secondaires non spirométriques, qui ont tous été considérés de qualité faible ou modérée (admissions en soins intensifs, durée de traitement au SU, durée de séjour à l'hôpital, réadmission, fréquence respiratoire, pression artérielle systolique).

Les événements indésirables n'étaient pas systématiquement rapportés et n'ont pas été inclus dans une méta-analyse. Les événements indésirables les plus couramment cités dans les groupes sous MgSO4 IV étaient les bouffées vasomotrices, la fatigue, les nausées et les céphalées ainsi que l'hypotension (tension artérielle basse).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.