Les traitements pour les fractures de la cheville chez les enfants

Contexte

Une cheville fracturée, ou fracture de la cheville, implique la rupture d'au moins un des trois os formant la cheville. Cette fracture est souvent la conséquence d'une entorse et représente une blessure courante chez les enfants. Les fractures peuvent être de faible gravité (lorsque les os restent en place) ou plus graves (lorsque les os cassés se sont déplacés ou ont percé la peau et sont exposés). Les fractures peuvent également affecter la manière de croître des os et, en cas de perturbation grave, elles peuvent entraîner une déformation de la jambe.

Les fractures de faible gravité sont souvent traitées par la mise en place d'un plâtre ou d'une attelle amovible en fibres de verre autour de la jambe blessée. Ces dispositifs peuvent également être utilisés pour certaines fractures présentant des os déplacés lorsque les différentes parties ont été remises en place. Cependant, les fractures déplacées nécessitent souvent une intervention chirurgicale. Une opération permet au chirurgien de remettre les morceaux d'os dans leur position normale. Des plaques, broches et vis sont alors généralement utilisées pour maintenir les os en place puis la jambe est placée dans un plâtre jusqu'à ce que les os se soient reformés.

Résultats de la recherche

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données médicales jusqu'à septembre 2015 et nous avons inclus trois études randomisées rapportant des résultats pour 189 enfants. Tous les enfants ont été jugés par les cliniciens comme ayant une fracture de la cheville de faible gravité et un faible risque de complications affectant le cartilage de croissance.

Résultats principaux

Deux études ont comparé l'utilisation d'une attelle amovible préfabriquée à l'utilisation d'un plâtre rigide. Dans une étude, l'attelle amovible préfabriquée était comparée à une attelle amovible en fibres de verre pendant deux semaines et dans l'autre, à un plâtre de marche mis en place en dessous du niveau du genou pendant trois semaines. Les deux études ont fourni des preuves d'un rétablissement plus rapide des fonctions, mesurées par auto-évaluations, au bout de quatre semaines chez les enfants qui ont été traités avec une attelle de la cheville amovible préfabriquée par rapport à ceux traités avec un plâtre rigide. Une étude rapportait davantage de complications, telles que des marques et des cloques laissées suite aux pressions causées par les attelles. La plupart de ces problèmes ont été attribués à l'absence d'utilisation d'une chaussette de protection lors du port des attelles. L'autre étude rapportait davantage de visites non-planifiées relatives à des problèmes chez des professionnels de la santé dans le groupe utilisant un plâtre rigide. Dans cette même étude les enfants ont indiqué préférer l'attelle (pouvant être retirée au bout de cinq jours) plutôt que le plâtre (qui doit rester en place pendant trois semaines). Aucune de ces deux études n'a rapporté de résultats sur le long terme.

La troisième étude a comparé le bandage Tubigrip associé à des béquilles et à l'offre de conseils par rapport à l'utilisation d'un plâtre de marche de Paris porté pendant deux semaines. Cette étude a montré de faibles preuves indiquant une reprise plus rapide des activités normales avant la blessure (à 14 jours chez les enfants utilisant le bandage Tubigrip par rapport à 20 jours avec le plâtre, soit 6 jours de différence). Cette étude n'a pas rapporté les complications ou les résultats à long terme.

Qualité des preuves

Toutes les trois études présentaient des faiblesses pouvant affecter la fiabilité de leurs résultats. Nous avons donc considéré que les preuves étaient globalement de qualité faible ou très faible, ce qui signifie que nous ne sommes pas certains de ces résultats.

Conclusions

Utiliser une attelle de cheville plutôt qu'un plâtre rigide (en particulier un plâtre de marche non-amovible) peut entraîner une récupération plus rapide chez les enfants souffrant de fractures de la cheville de faible gravité. Des études supplémentaires sont nécessaires afin d'identifier le meilleur traitement pour les fractures de la cheville chez cette population.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves de faible qualité indiquant un rétablissement plus rapide des fonctions auto-évaluées au bout de quatre semaines chez les enfants présentant un diagnostic clinique de fracture de la cheville à faible risque, et traités avec une attelle de la cheville par rapport à ceux traités avec un plâtre rigide, en particulier un plâtre de marche non amovible. Par ailleurs, il n'existe pas suffisamment de preuves issues d'essais contrôlés randomisés pour guider la pratique clinique chez les enfants souffrant de fractures de la cheville. Il est ainsi nécessaire d'effectuer plus de recherches pour identifier et répondre aux questions prioritaires portant sur le traitement de ces fractures courantes.

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Contexte: 

Les fractures de la cheville, qui surviennent généralement après une torsion accidentelle, représentent un regroupement de blessures ayant différents niveaux de complexité et de gravité. L'incidence des fractures de la cheville est de 1 pour 1000 enfants chaque année. Le traitement implique généralement l'utilisation d'attelles et de plâtres pour les fractures de faible gravité et la fixation chirurgicale, avec des vis, des plaques et des broches suivie de l'immobilisation pour les fractures plus graves.

Objectifs: 

Évaluer les effets (bénéfiques et délétères) des différentes interventions pour le traitement de la fracture de la cheville chez les enfants.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (22 septembre 2015), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2015, numéro 8), MEDLINE (de 1946 à la 2ème semaine de septembre 2015), MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (21 septembre 2015), EMBASE (de 1980 à la 38ème semaine de l'année 2015), CINAHL (de 1937 au 22 septembre 2015), les registres d'essais cliniques (17 février 2015), les actes de conférence et les références bibliographiques des articles.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés évaluant des interventions pour le traitement de la fracture de la cheville chez les enfants.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment passé au crible les titres, les résumés ainsi que les articles à inclure et ils ont évalué le risque de biais et extrait les données. Aucune méta-analyse n'a été entreprise.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais contrôlés randomisés rapportant des résultats pour 189 enfants qui présentaient tous un diagnostic clinique de fracture de la cheville ayant un « faible » niveau de risque. Il s'agissait principalement de fractures non déplacées de l'extrémité distale de la fibula de type I (selon la classification de Salter et Harris). Les trois essais ont évalué des options de prise en charge non chirurgicale et présentaient un risque de biais élevé, notamment du fait des difficultés de mise en aveugle des participants et des cliniciens par rapport à la répartition des interventions.

Deux essais ont comparé l'attelle de cheville « Aircast Air-Stirrup » à un plâtre rigide. Dans un essai, le plâtre rigide correspondait à une attelle postérieure amovible en fibres de verre (essai A) et dans l'autre à un plâtre de marche en fibres de verre placé au-dessous du niveau des genoux (essai B). Dans l'essai A, les deux appareils ont été retirés après environ deux semaines. Dans l'essai B, le retrait de l'attelle était facultatif après cinq jours, tandis que le plâtre de marche était retiré après trois semaines. Dans les deux essais, des preuves de faible qualité indiquaient des différences cliniquement importantes dans les scores de capacité fonctionnelle après quatre semaines, en faveur du groupe portant l'attelle Aircast Air-Stirrup. La fonctionnalité a été mesurée à l'aide de l'échelle « Activities Scale for Kids-performance » (ASKp) (de 0 à 100, des scores plus élevés signifient une meilleure fonction) dans l'essai A et à l'aide d'une version modifiée de la même échelle (de 0 à 100 %, des scores plus élevés signifient une meilleure fonction) dans l'essai B. Les résultats de l'essai A (40 participants) ont indiqué une médiane de 91,9 dans le groupe portant l'attelle Aircast Air-Stirrup par rapport à 84,2 dans le groupe portant l'attelle amovible en fibres de verre. Les résultats pour l'essai B (104 participants) étaient de 91,3 % versus 85,3 %; différence moyenne (DM) de 6,00 % en faveur de l'attelle Aircast Air-Stirrup (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,38 % à 10,62 %). L'essai B a indiqué qu'une différence de 5 % dans le score ASKp modifié était cliniquement pertinente. Aucun des essais n'a rapporté les présentations anatomiques inacceptables, les résultats associés ou le suivi à long terme. Il y avait des preuves de très faible qualité concernant les événements indésirables, dont aucun n'était grave. L'essai A a trouvé deux fois plus de complications liées à la pression dans le groupe portant l'attelle Aircast Air-Stirrup (10 enfants sur 20 contre 5 sur 20). En revanche, l'essai B a trouvé que quatre fois plus d'enfants dans le groupe portant des plâtres rendaient une visite non-planifiée à un professionnel de la santé (4 enfants sur 54 contre 16 sur 50). Dans les deux essais, certains événements indésirables dans le groupe portant l'attelle Aircast Air-Stirrup étaient survenus car les participants n'avaient pas porté de chaussette de protection. Il y avait des preuves de très faible qualité indiquant une reprise plus rapide des activités normales avant la blessure dans les groupes ayant l'attelle Aircast Air-Stirrup dans les deux essais. L'essai B a fourni des preuves de faible qualité indiquant que les enfants préfèrent fortement porter cinq jours ou plus une attelle de cheville plutôt que d'avoir la cheville immobilisée dans un plâtre de marche pendant trois semaines. Il y avait des preuves de qualité modérée indiquant une absence de différence entre les deux groupes au niveau de la douleur au bout de quatre semaines.

Le troisième essai comparait le bandage Tubigrip associé à des béquilles et à des conseils par rapport à un plâtre de marche de Paris porté pendant deux semaines et rapportait des résultats après quatre semaines de suivi pour 45 enfants souffrant d'une lésion d'inversion de la cheville (une entorse). L'essai a trouvé des preuves de très faible qualité indiquant peu de différence entre les deux groupes en termes de douleur et de capacité fonctionnelle qui ont été mesurées à l'aide d'une échelle de la douleur et d'un score de fonctionnalité non validés au bout de quatre semaines. L'essai n'a pas rendu compte des effets indésirables. Il y avait des preuves de très faible qualité indiquant une reprise plus rapide, de six jours en moyenne, des activités normales chez les enfants traités avec Tubigrip (moyenne de 14,17 jours pour Tubigrip versus 20,19 jours pour le plâtre ; DM -6,02 jours, IC à 95 % -8,92 à -3,12 jours).

Des preuves récentes offertes par des études utilisant l'imagerie par résonance magnétique et portant sur les principales catégories de blessures évaluées dans ces trois essais suggèrent que la plupart des blessures dans ces essais étaient des ecchymoses osseuse ou des entorses plutôt que des fractures distales du cartilage de croissance fibulaire.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.