Traitement au laser de la rétinopathie drépanocytaire

Problématique
Évaluer l'efficacité de diverses techniques de photocoagulation au laser pour le traitement de la rétinopathie drépanocytaire proliférante (développement de complications susceptibles d'altérer ou de faire perdre la vue provoquées par la croissance excessive des vaisseaux sanguins dans la partie arrière de l'œil).

Contexte
La drépanocytose est une maladie génétique affectant de nombreux organes, dont les yeux. La drépanocytose peut provoquer des problèmes au niveau de la partie arrière de l'œil (la rétine). Un certain nombre de personnes atteintes de drépanocytose développent des complications susceptibles d'altérer ou de faire perdre la vue, provoquées par la croissance excessive des vaisseaux sanguins au niveau de la rétine, phénomène connu sous le nom de rétinopathie drépanocytaire proliférante. Le traitement au laser est utilisé afin de contrôler la croissance des nouveaux vaisseaux sanguins dans les yeux touchés par cette maladie. Les traitements impliquent différents types et différentes techniques de laser. On ignore cependant si ces différents traitements au laser présentent des avantages, en termes d'efficacité et d'innocuité, par rapport à l'absence de traitement ou à d'autres interventions.

Date de la recherche
Dernière mise à jour des preuves : 21 septembre 2015.

Caractéristiques de l'étude
Nous avons inclus deux essais randomisés totalisant 341 yeux pour 238 participants et comparant le traitement au laser à l'absence d'intervention. Le panel était constitué de 121 hommes et 117 femmes, âgés de 13 à 67 ans. Ces essais ont utilisé différents types de traitement au laser. Un des essais a porté sur un traitement par lasers à diffraction dans lequel les lasers étaient appliqués sur la rétine à proximité des nouveaux vaisseaux sanguins, utilisant un laser à argon. Un autre essai a employé la coagulation des vaisseaux par laser, dans laquelle les lasers étaient appliqués directement aux vaisseaux sanguins nourriciers à l'aide d'un arc au xénon ainsi que d'un laser à argon. Les participants ont été suivis pendant une durée moyenne de 21 à 47 mois.

Résultats principaux
Il existe des preuves contradictoires concernant les bénéfices de l'utilisation de la thérapie au laser chez les personnes atteintes de rétinopathie drépanocytaire. Ainsi, il n'y avait pas de grande différence entre les groupes pour ce qui est de l'effet de la thérapie au laser sur l'arrêt de la progression de nouveaux vaisseaux sanguins ou le développement de nouvelles lésions. Cependant, il existe des preuves indiquant que le traitement au laser pourrait éviter la cécité et d'autres complications susceptibles d'altérer la vue. Il n'a pas été fait état de données relatives aux critères importants pour le patient, comme par exemple la qualité de vie.

La sécurité du traitement au laser est raisonnable, en particulier celle du laser à diffraction, qui utilise un laser à argon. Bien que l'usage du laser à arc au xénon soit généralement associé à un nombre plus élevé de complications, la perte de vision n'est pas courante. Toutefois, étant donné qu'il n'existe que peu d'essais, et avec un niveau de preuve relativement faible, les résultats doivent être considérés avec prudence. Des recherches complémentaires sont nécessaires afin d'examiner l'innocuité du traitement au laser par rapport à d'autres interventions. En outre, les répercussions importantes pour les patients (en termes de qualité de vie ou liées à la perte du permis de conduire par exemple) ainsi que le rapport coût-efficacité devraient être examinés.

Qualité des preuves
Les deux essais présentaient un risque de biais en raison de la manière dont les participants avaient été sélectionnés pour les groupes (en particulier compte tenu du fait que le traitement était peut-être nécessaire pour les deux yeux). Une étude a été considérée comme présentant un risque de biais de notification, car certains résultats avaient été seulement présentés concernant l'un des deux groupes de traitement.

Conclusions des auteurs: 

Nos conclusions sont basées sur les données issues de deux essais réalisés il y a plus de 20 ans. En l'absence de preuves supplémentaires, le traitement au laser de la rétinopathie drépanocytaire doit être considéré comme l'une des options thérapeutiques pour la prévention de la perte de vision et des hémorragies vitréennes. Cependant, il ne semble pas avoir d'effet significativement différent sur d'autres résultats cliniques tels que la régression de la rétinopathie drépanocytaire proliférante ou le développement de nouvelles lésions. Aucune preuve évaluant l'efficacité du traitement en termes de critères importants pour les patients (par exemple la qualité de vie, ou la perte du permis de conduire) n'est disponible. Il n'existe que des preuves limitées sur l'innocuité du traitement ; de façon générale, la photo-coagulation au laser à diffraction à argon donne de meilleurs résultats pour ce qui est des effets indésirables, tandis que la coagulation des vaisseaux nourriciers a un meilleur effet sur la prévention de l'hémorragie vitréenne. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner l'innocuité du traitement au laser par rapport à d'autres interventions, telles que l'injection intravitréenne d'anti-facteurs de croissance endothéliale vasculaire. En outre, les critères importants pour les patients ainsi que le rapport coût-efficacité devraient être examinés.

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Contexte: 

La drépanocytose regroupe des hémoglobinopathies héréditaires qui affectent plusieurs organes, y compris les yeux. Certaines personnes atteintes de la maladie développent des problèmes oculaires provoqués par une vaso-occlusion. Les complications de la drépanocytose susceptibles d'altérer ou de faire perdre la vue sont principalement dues à la rétinopathie drépanocytaire proliférante qui se caractérise par la prolifération de nouveaux vaisseaux sanguins. La photo-coagulation au laser est largement applicable en cas de rétinopathies proliférantes, telles que la rétinopathie drépanocytaire proliférante et la rétinopathie diabétique proliférante. Il est nécessaire d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de la photo-coagulation au laser dans le traitement de la rétinopathie drépanocytaire proliférante afin de prévenir les complications susceptibles d'altérer ou de faire perdre la vue.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des diverses techniques de photo-coagulation au laser pour le traitement de la rétinopathie drépanocytaire.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais sur les hémoglobinopathies du groupe Cochrane consacré à la mucoviscidose et autres maladies génétiques. Ce registre a été élaboré à partir de recherches dans des bases de données électroniques et de recherches manuelles dans les journaux et actes de conférence. Date de la dernière recherche : 21 septembre 2015.

Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données suivantes (24 mars 2015) : la base de données documentaires sur les Sciences de la Santé pour l’Amérique latine et les Caraïbes (ou LILACS) ; le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ou ICTRP) ; et le site internet ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés comparant la photo-coagulation au laser à l'absence de traitement chez les enfants et les adultes.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué de manière indépendante l'éligibilité, le risque de biais des essais inclus, et ont extrait et analysé les données. Nous avons contacté les auteurs des essais pour obtenir des informations complémentaires.

Résultats principaux: 

Deux essais (341 yeux de 238 participants, enfants et adultes) ont été inclus, visant à comparer l'efficacité et l'innocuité de la photo-coagulation au laser à l'absence de traitement chez les personnes atteintes de rétinopathie drépanocytaire proliférante. Le panel était composé de 121 hommes et 117 femmes, âgés de 13 à 67 ans. La technique de photo-coagulation au laser utilisée différait dans les deux essais ; dans un premier essai, monocentrique, on a employé un laser de photo-coagulation à diffraction sectorielle utilisant un laser à argon ; le deuxième essai, bicentrique, a utilisé une technique de coagulation des vaisseaux nourriciers à l'aide d'un laser à argon dans un des centres et d'un arc au xénon dans le second. La période de suivi variait en moyenne de 21 à 32 mois dans l'un des deux essais et de 42 à 47 mois dans l'autre. Les deux essais présentaient un risque de biais de sélection (génération de séquences aléatoires) en raison de la méthode de randomisation utilisée pour les participants atteints de maladie bilatérale. Une étude a été considérée comme présentant un risque de biais de notification.

Après avoir utilisé la photo-coagulation au laser à diffraction sectorielle, un essai (totalisant 174 yeux) a rapporté que la régression complète de la rétinopathie drépanocytaire proliférante avait été observée dans 30,2 % des cas dans le groupe soumis au laser et dans 22,4 % des cas dans le groupe témoin (pas de différence entre les groupes). Le même essai a constaté le développement de nouvelles atteintes de la rétinopathie drépanocytaire proliférante dans 34,3 % des yeux ayant subi le traitement au laser et 41,3 % des yeux n'ayant été soumis à aucun traitement ; encore une fois, il n'y avait pas de différence entre les groupes de traitement. Le deuxième essai, utilisant la coagulation des vaisseaux nourriciers, n'a rapporté de données complètes de résultats sur ces critères pour aucun des groupes de traitement.

Ces deux essais (totalisant 341 yeux) ont fourni des preuves que la photo-coagulation au laser à diffraction ou la coagulation de vaisseaux nourriciers peuvent potentiellement prévenir la perte de vision des yeux atteints de rétinopathie drépanocytaire proliférante (pour un suivi médian de 21 à 47 mois). Les données issues des deux essais ont indiqué que le traitement au laser prévenait l'apparition d'hémorragie vitréenne, que le traitement ait été effectué avec les laser à argon ou à xénon, l'effet protecteur étant supérieur avec le traitement au laser des vaisseaux nourriciers par rapport à la photo-coagulation par diffraction.

Concernant les effets indésirables, l'incidence de déchirure rétinienne était minimale, avec un seul cas rapporté. Les données combinées de ces deux essais étaient disponibles pour 341 yeux ; il n'y avait aucune différence entre le traitement au laser et le groupe témoin pour ce qui est du décollement de la rétine. Par rapport à la néovascularisation choroïdienne, le traitement par arc à xénon s'est avéré être associé à un risque significativement plus élevé, mais la perte de vision résultant de cette complication, avec un suivi à long terme de trois ans ou plus, est rare.

Il n'a pas été fait état de données relatives à la qualité de vie ni d'autres effets indésirables dans les essais inclus.

Notes de traduction: 

Post-édition : Camille Croz (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.