Interventions pour la prise en charge de l'asthme dans la grossesse

L'asthme est le trouble du système respiratoire (les organes qui aident à respirer) le plus courant pendant la grossesse, il affecte jusqu'à une femmes sur huit. Au cours de la grossesse, l'asthme peut s'atténuer, s'aggraver ou rester inchangé. L'asthme mal contrôlé peut entraîner des complications pour les mères, y compris la pré-éclampsie (hypertension artérielle et présence de protéines dans les urines), le diabète gestationnel (niveau élevé de glucose dans le sang) et l'accouchement par césarienne ; les complications pour les bébés peuvent inclure le décès, l'accouchement prématuré (avant 37 semaines de grossesse) et un faible poids de naissance. Le maintien adéquat du contrôle de l'asthme pendant la grossesse, y compris la prise en charge efficace et la prévention des exacerbations, est l'objectif de la prise en charge. Pendant la grossesse, les femmes peuvent être préoccupées par les risques de la prise de médicaments, et leurs professionnels de santé peuvent être incertains sur les stratégies de prise en charge.

Cette revue visait à évaluer l'efficacité et la sécurité de différentes interventions pour la prise en charge de l'asthme au cours de la grossesse. Nous avons pu inclure huit essais contrôlés randomisés portant sur 1181 femmes et leurs bébés. Les essais étaient de qualité modérée dans l'ensemble. Cinq essais ont évalué les médicaments. Le sulfate de magnésium inhalé aidait à réduire les exacerbations supplémentaires pour les femmes souffrant d'asthme aigu, et aidait à améliorer leur fonction pulmonaire (un essai de qualité incertaine, 60 femmes). Pour la thérapie en cours pour les femmes enceintes présentant un asthme stable, l'effet des corticostéroïdes inhalés sur les exacerbations de l'asthme n'était pas clair (deux essais, 155 femmes ; mais uniquement avec des données analysées issues d'un essai, 60 femmes) ; aucune différence n'a été observée dans les chances d'exacerbations lorsque les corticoïdes inhalés ont été comparés avec la théophylline orale, cependant davantage de femmes recevant de la théophylline ont arrêté le traitement en raison des effets secondaires (un essai, 385 femmes). Trois essais ont évalué les interventions non médicamenteuses. Chez les femmes, l'ajustement des traitements médicamenteux pour l'asthme, conformément à la quantité d'oxyde nitrique qu'elles exhalent (leur fraction d'oxyde nitrique expiré (eNO)) s'est avéré réduire les exacerbations et améliorer leur qualité de vie (un essai, 220 femmes). La relaxation musculaire progressive améliore la fonction pulmonaire et la qualité de vie des femmes (un essai, 64 femmes) et de prise en charge de l'asthme par un pharmacien aide à améliorer le contrôle de l'asthme (un essai, 60 femmes).

Dans l'ensemble, nous n'avons pas trouvé suffisamment de données dans les essais randomisés sur les avantages et les inconvénients pour établir avec certitude la meilleure façon de gérer l'asthme pendant la grossesse, bien que certaines interventions étaient encourageantes. Nous avons besoin d'essais de haute qualité, à plus grande échelle, qui devraient rapporter les critères de santé importants pour les mères et les bébés, y compris les résultats à plus long terme pour les bébés dans l'enfance et à l'âge adulte. Cinq essais sont actuellement en cours de planification ou sont en cours pour évaluer des interventions pour le traitement de l'asthme pendant la grossesse.

Conclusions des auteurs: 

Sur la base de huit essais inclus, de qualité modérée dans l'ensemble, aucune conclusion définitive sur les interventions optimales pour la prise en charge de l'asthme pendant la grossesse peut être faite. Cinq essais évaluant les interventions pharmacologiques n'ont pas fourni de preuve claire d'effets bénéfiques ou délétères permettant d'étayer ou de récuser la pratique actuelle. Tandis qu'il a été démontré que le sulfate de magnésium inhalé pour le traitement de l'asthme aigu réduit les exacerbations, cela était dans un essai de petite taille et de qualité incertaine, et donc ce résultat doit être interprété avec prudence. Trois essais évaluant des interventions non pharmacologiques ont fourni certaines preuves étayant l'utilisation de ces stratégies, ils n'avaient cependant pas la puissance pour détecter des différences en termes de critères de jugement importants pour la mère et le nourrisson. Bien qu'un algorithme basé sur la fraction eNO réduit les exacerbations, les effets sur les critères de jugements périnatals étaient moins certains, et donc la mise en œuvre généralisée n'est pas encore appropriée. De même, bien que des effets positifs sur le contrôle de l'asthme ont été montrés avec la prise en charge des pharmaciens et la RMP, à ce jour, les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions définitives.

Compte tenu de la base de preuves limitée, d'autres essais randomisés sont nécessaires afin d'identifier les interventions les plus efficaces et sûres pour le traitement de l'asthme pendant la grossesse. Les futurs essais doivent être suffisamment puissants, et bien conçus, afin de permettre de détecter des différences au niveau des critères de jugement importants pour les mères et les bébés. L'impact sur les services de santé exige une évaluation. Les futurs essais évaluant les interventions pharmacologiques devraient évaluer de nouveaux agents ou ceux utilisés dans la pratique actuelle. Il est encourageant de constater qu'au moins cinq essais ont été identifiés comme prévus ou en cours.

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Contexte: 

L'asthme est l'affection respiratoire la plus courante compliquant la grossesse, et est associé à un éventail de critères de jugement maternels et périnatals indésirables. Cependant, il existe des preuves solides que le contrôle de l'asthme adéquat peut améliorer les critères de santé pour les mères et leurs bébés. Malgré les risques connus de l'asthme mal contrôlé pendant la grossesse, une grande proportion de femmes ne gèrent pas leur asthme de manière optimale, en raison de préoccupations entourant les risques d'agents pharmacologiques, et des incertitudes concernant l'efficacité et l'innocuité des différentes stratégies de prise en charge.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions (pharmacologiques et non pharmacologiques) pour la prise en charge de l'asthme chez les femmes pendant la grossesse sur les critères de jugement maternels et fœtaux / infantiles.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (2 juin 2014) et le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (4 juin 2014).

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant toute intervention utilisée pour la prise en charge de l'asthme dans la grossesse, avec placebo, sans intervention, ou avec une autre intervention. Nous avons inclus des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques (y compris les interventions combinées). Les essais randomisés en grappes étaient éligibles pour l'inclusion, (mais aucun n'a été identifié). Les essais croisés n'étaient pas éligibles pour l'inclusion.

Nous avons inclus les essais multibras ainsi que les essais à deux bras. Nous avons également inclus les études publiées uniquement sous forme de résumés.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et la qualité des essais et ont extrait les données. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit essais dans cette revue, portant sur 1181 femmes et leurs bébés. Globalement, nous avons estimé deux essais comme étant à faible risque de biais, deux à risque de biais incertain, et quatre à risque modéré de biais.

Cinq essais ont évalué des agents pharmacologiques, y compris les corticoïdes inhalés (béclométhasone ou budésonide), le sulfate de magnésium inhalé, la théophylline par voie intraveineuse, et la béclométhasone inhalée par rapport à la théophylline par voie orale. Trois essais ont évalué les interventions non pharmacologiques, y compris un algorithme basé sur la fraction expirée d'oxyde nitrique (eNO) par rapport à un algorithme fondé sur des orientations cliniques pour adapter le traitement aux corticoïdes inhalés, une approche pluridisciplinaire mené par des pharmaciens concernant la prise en charge par rapport à des soins standards et la relaxation musculaire progressive (RMP) par rapport à une formation simulée.

Les huit essais inclus ont été évalués dans sept comparaisons séparées.

Les interventions pharmacologiques

Les critères de jugement principaux : un essai suggère que le sulfate de magnésium inhalé en supplément du traitement habituel pourrait réduire la fréquence des crises dans l'asthme aigu (différence moyenne (DM) -2,80 ; intervalle de confiance à 95 % (IC) -3,21 à -2,39 ; 60 femmes). Un essai évaluant l'ajout de la théophylline par voie intraveineuse à des soins standards dans l'asthme aigu n'a pas rendu compte des exacerbations (65 femmes). Aucune différence claire n'a été observée dans le risque d'exacerbations avec l'utilisation de la béclométhasone inhalée en supplément au traitement habituel pour le traitement d'entretien dans un essai (risque relatif (RR) 0,36 ; IC à 95 % 0,13 à 1,05 ; 60 femmes) ; un deuxième essai n'a montré aucune différence non plus, mais les données n'étaient pas clairement signalées pour permettre l'inclusion dans une méta-analyse. Aucune différence n'a été observée lorsque la béclométhasone inhalée a été comparée à la théophylline orale pour le traitement d'entretien (RR 0,88 ; IC à 95 % 0,59 à 1,33 ; un essai, 385 femmes). Aucun de ces essais n'avait rendu compte des admissions en soins intensifs néonatals.

Les critères de jugement secondaires : il a été démontré que le sulfate de magnésium inhalé dans l'asthme aigu améliore les mesures de la fonction pulmonaire (un essai, 60 femmes) ; la théophylline par voie intraveineuse dans l'asthme aigu n'est pas associée à des bénéfices (un essai, 65 femmes). Aucune différence claire n'a été observée avec l'ajout de corticoïdes inhalés au traitement de routine dans trois essais (374 femmes). Alors que la béclométhasone inhalée, par rapport à la théophylline par voie orale, a réduit significativement l'arrêt du traitement en raison d'effets indésirables dans un essai (384 femmes), aucune autre différence n'a été observée, sauf pour l'observance du traitement plus élevé avec la théophylline. Quatre des cinq essais n'avaient pas rendu compte des effets indésirables.

Interventions non pharmacologiques

Les critères de jugement principaux : dans un essai, l'utilisation d'un algorithme basé sur la fraction eNO a montré une diminution significative des exacerbations de l'asthme (RR 0,61 ; IC à 95 % 0,41 à 0,90 ; 220 femmes) ; et une tendance à la diminution des hospitalisations néonatales a été observée (RR 0,46 ; IC à 95 % 0,21 à 1,02 ; 214 nourrissons). L'absence d'exacerbations dans un essai évaluant la prise en charge par les pharmaciens ; cette approche n'a pas réduit les admissions en soins intensifs néonatals (RR 1,50 ; IC à 95 % 0,27 à 8,32 ; 58 nourrissons). Un essai (64 femmes) évaluant la RMP n'a pas rendu compte des exacerbations ou des admissions en soins intensifs néonatals.

Les critères de jugement secondaires : l'utilisation d'un algorithme basé sur la franction eNO pour adapter le traitement a conduit à des améliorations sur les scores de qualité de vie, ainsi qu'à une utilisation plus fréquente de corticoïdes inhalées et des agonistes β à action prolongée, et une utilisation moins fréquente d'agonistes β de courte durée d'action (un essai, 220 femmes). L'algorithme basé sur les franctions eNO était associé à moins de nourrissons présentant des épisodes récurrents de la bronchiolite au cours de leur première année de vie et une tendance à la diminution des épisodes de laryngite pour les nourrissons. Prise en charge par les pharmaciens a amélioré le contrôle de l'asthme après six mois (un essai, 60 femmes) ; la RMP améliorait la fonction pulmonaire et les mesures de la qualité de vie (un essai, 64 femmes). Aucune autre différence entre les comparaisons n'a été observée.

Notes de traduction: 

Post-édition : Soraya Chandelier (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.