Traitement médicamenteux des symptômes physiques prolongés médicalement inexpliqués (troubles somatoformes) : examen des preuves

Qui peut être intéressé par cette revue ?

- Les personnes présentant des symptômes physiques durables et inexpliqués (troubles somatoformes) et leurs proches.

- Les professionnels qui s'occupent de personnes souffrant de troubles somatoformes.

- Les professionnels travaillant dans les services de traitement de la douleur chronique.

- Les médecins généralistes.

Pourquoi cette revue est-elle importante ?

Près de 6 personnes sur 100 sont affectées par des symptômes physiques durables sans cause médicale évidente (troubles somatoformes) : douleurs, problèmes digestifs, problèmes sexuels ou menstruels, problèmes respiratoires, symptômes évoquant des lésions du cerveau ou des nerfs tels que des pertes de mémoire ou des problèmes sensoriels. Les troubles somatoformes provoquent souvent une détresse considérable et les personnes affectées passent beaucoup de temps à consulter médecins et professionnels de la santé pour essayer de trouver la cause de leurs symptômes et le traitement adéquat.

Les directives pour le traitement des troubles somatoformes recommandent d'associer une thérapie par la parole aux médicaments. Dans la pratique actuelle, de nombreuses personnes sont traitées « hors indication » avec des médicaments qui sont destinés au traitement de l'anxiété, de la dépression et d'autres problèmes de santé mentale. Cependant, on ne sait pas pourquoi les médicaments tels que les antidépresseurs aident à réduire la gravité des symptômes physiques médicalement inexpliqués.

Quelles sont les questions auxquelles cette revue tente de répondre ?

- Quelle est la qualité des recherches actuelles sur le traitement médicamenteux des troubles somatoformes ?

- Les médicaments sont-ils un traitement efficace contre les symptômes physiques des troubles somatoformes par rapport à un placebo (médicament factice) ?

- Quels types de médicaments sont les plus efficaces ?

- Les produits naturels tels que le millepertuis sont-ils efficaces pour traiter les troubles somatoformes par rapport à un placebo ?

- Comment les personnes atteintes de troubles somatoformes tolèrent-elles les médicaments ou les produits naturels ?

Quelles études avons-nous incluses dans la revue ?

Nous avons effectué une recherche dans des bases de données pour trouver toutes les études de médicaments contre les troubles somatoformes publiées jusqu'à janvier 2014. Pour être incluses dans la revue, les études devaient comparer un médicament avec un placebo, le traitement habituel, un autre médicament ou une combinaison de médicaments et inclure des adultes ayant un diagnostic certain de troubles somatoformes. Nous avons inclus 26 études dans la revue, représentant un total de 2 159 participants âgés de 18 à 77 ans.

Que nous apportent les preuves de la revue ?

Bien que nous ayons identifié 26 études, chaque comparaison ne contenait que quelques études et un nombre relativement restreint de participants ; les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. Nous avons jugé la qualité des recherches actuelles faible ou très faible et les risques de biais étaient élevés dans de nombreuses études.

Il n'y avait pas de preuves suffisantes pour formuler un avis sur l'efficacité des antidépresseurs tricycliques pour le traitement de troubles somatoformes.

Les antidépresseurs de nouvelle génération ont été modérément efficaces pour le traitement des symptômes physiques, de l'anxiété et de la dépression dans les troubles somatoformes.

Nous n'avons pas trouvé de différence entre l'efficacité des antidépresseurs tricycliques et celle des antidépresseurs de nouvelle génération pour le traitement de symptômes physiques. Certains éléments de preuve suggèrent que la combinaison d'antidépresseurs et d'antipsychotiques serait plus efficace que les antidépresseurs seuls.

Les produits naturels tels que le millepertuis ont réduit significativement la sévérité des symptômes physiques par rapport au placebo.

Un plus grand nombre de personnes ont abandonné le traitement en raison d'effets secondaires ou de l'absence d'effet des antidépresseurs et un petit nombre ont arrêté les produits naturels.

Que se passe-t-il ensuite ?

Les auteurs de la revue suggèrent que de nouvelles recherches de bonne qualité devraient être effectuées pour examiner l'efficacité d'autres médicaments que les antidépresseurs, comparer les antidépresseurs de façon plus approfondie et assurer le suivi des participants sur de plus longues périodes (la plus longue durée de suivi était de seulement 12 semaines). Ils suggèrent également que les recherches futures devraient mesurer les changements dans la qualité de vie des patients et leur fonctionnement au quotidien ainsi que leurs symptômes physiques et leurs symptômes de dépression et d'anxiété.

Conclusions des auteurs: 

La présente revue a trouvé des preuves de très faible qualité pour les antidépresseurs de nouvelle génération et de faible qualité pour les produits naturels en faveur d'une efficacité dans le traitement des symptômes somatoformes chez l'adulte par rapport au placebo. Il existe quelques éléments de preuve que l'efficacité des différentes classes d'antidépresseurs est similaire, mais ces preuves sont limitées et de qualité faible à très faible. Ces résultats présentent de graves lacunes comme un risque élevé de biais, une forte hétérogénéité des données et la petite taille des échantillons. En outre, les effets significatifs du traitement antidépresseur doivent être mis en balance avec les taux relativement élevés d'effets indésirables. Or les effets indésirables des médicaments peuvent amplifier la perception des symptômes, en particulier chez les personnes préoccupées par des symptômes somatiques sans causes médicales. Nous ne pouvons tirer des conclusions que sur l'efficacité à court terme des interventions pharmacologiques car aucun essai ne comportait d'évaluations de suivi. Pour chacune des comparaisons dans lesquelles des données étaient disponibles sur les taux d'acceptabilité (antidépresseurs de nouvelle génération et placebo, produits naturels et placebo, antidépresseurs tricycliques et autres médicaments, antidépresseurs et combinaison d'un antidépresseur et d'un antipsychotique), nous n'avons pas trouvé de différences claires entre l'intervention et le traitement de comparaison.

Des recherches de bonne qualité devront être menées à l'avenir afin de déterminer l'efficacité des médicaments autres que les antidépresseurs, de comparer les antidépresseurs de manière plus approfondie et de suivre les participants sur une plus longue durée (le suivi le plus long durait seulement 12 semaines). Une autre idée pour les recherches futures serait d'inclure d'autres critères d'évaluation comme le handicap fonctionnel ou les comportements et cognitions dysfonctionnels, en plus des paramètres classiques tels que la sévérité des symptômes, la dépression ou l'anxiété.

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Contexte: 

Les troubles somatoformes sont caractérisées par des symptômes physiques chroniques médicalement inexpliqués (SPMI). Bien que différents médicaments fassent partie de leur traitement courant, aussi bien à l'hôpital qu'en cabinet de ville, il n'existe aucune revue systématique ou méta-analyse de l'efficacité et de la tolérabilité de ceux-ci. Nous avons cherché à formuler une synthèse afin de faciliter une prise de décision thérapeutique optimale.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions pharmacologiques sur les troubles somatoformes (en particulier le trouble de somatisation, le trouble somatoforme indifférencié, la dysautonomie somatoforme et les troubles douloureux) chez l'adulte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur la dépression, l'anxiété et les névroses (CCDANCTR) (jusqu'au 17 janvier 2014). Ce registre contient des essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents tirés de la Bibliothèque Cochrane (toutes les années), de MEDLINE (de 1950 à ce jour), d'EMBASE (de 1974 à ce jour) et de PsycINFO (de 1967 à ce jour). Afin d'identifier les essais en cours, nous avons consulté ClinicalTrials.gov, le métaregistre des essais contrôlés en cours, le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et le registre chinois des essais cliniques. Pour la littérature grise, nous avons consulté la base de données de thèses et de mémoires ProQuest, OpenGrey et BIOSIS Previews. Nous avons effectué des recherches manuelles dans des actes de conférences et dans les bibliographies des articles potentiellement pertinents et de revues systématiques, et pris contact avec des spécialistes de la question.

Critères de sélection: 

Nous avons retenu les ECR ou ECR par grappes comparant des interventions pharmacologiques à un placebo, au traitement habituel, à un autre médicament ou à une combinaison de différents médicaments dans le traitement des troubles somatoformes de l'adulte. Nous avons inclus les personnes remplissant les critères de diagnostic standardisés du trouble de somatisation, du trouble somatoforme indifférencié, de la dysautonomie somatoforme ou des troubles douloureux somatoformes.

Recueil et analyse des données: 

Un auteur de la revue et un assistant de recherche ont extrait les données et évalué les risques de biais indépendamment. Les principaux critères d'évaluation étaient la sévérité des SPMI sur une échelle de mesure continue et l'acceptabilité du traitement.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans la revue 26 ECR (33 rapports), totalisant 2 159 participants. Ces essais examinaient l'efficacité de différents types d'antidépresseurs, de la combinaison d'un antidépresseur et d'un antipsychotique, des antipsychotiques ou des produits naturels. La durée des études variait entre 2 et 12 semaines.

Une méta-analyse d'études contrôlées par placebo n'a apporté aucune preuve claire d'une différence significative entre les antidépresseurs tricycliques et le placebo pour le paramètre de sévérité des SPMI (DMS -0,13 ; IC à 95 % de -0,39 à 0,13 ; 2 études, 239 participants ; I2 = 2 % ; preuves de faible qualité). Pour les antidépresseurs de nouvelle génération, il existe des preuves de très faible qualité montrant qu'ils ont été efficaces dans la réduction de la sévérité des SPMI (DMS -0,91 ; IC à 95 % de -1,36 à -0,46 ; trois études, 243 participants ; I2 = 63 %). Pour les produits naturels, il existe des preuves de faible qualité de leur efficacité pour la réduction de la sévérité des SPMI (DMS -0,74 ; IC à 95 % de -0,97 à -0,51 ; deux études, 322 participants ; I2 = 0 %).

Une méta-analyse n'a montré aucune preuve claire d'une différence entre les antidépresseurs tricycliques et de nouvelle génération sur la sévérité des SPMI (DMS -0,16 ; IC à 95 % de -0,55 à 0,23 ; 3 études, 177 participants ; I2 = 42 % ; preuves de faible qualité). Il y avait pas non plus de différence entre différents antidépresseurs de nouvelle génération sur la sévérité des SPMI (DMS -0,16 ; IC à 95 % de -0,45 à 0,14 ; quatre études, 182 participants ; I2 = 0 %).

Enfin, une méta-analyse comparant les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) avec une combinaison d'ISRS et d'antipsychotiques a donné des preuves de faible qualité en faveur d'un traitement combiné sur la sévérité des SPMI (DMS 0,77 ; IC à 95 % de 0,32 à 1,22 ; 2 études, 107 participants ; I2 = 23 %).

Aucune différence quant à l'acceptabilité du traitement (taux d'abandon pour toutes causes) n'a été trouvée ni entre les antidépresseurs de nouvelle génération et le placebo (RR 1,01, IC à 95 % de 0,64 à 1,61 ; 2 études, 163 participants ; I2 = 0 % ; preuves de faible qualité), ni entre les produits naturels et le placebo (RR 0,85, IC à 95 % de 0,40 à 1,78 ; 3 études, 506 participants ; I2 = 0 % ; preuves de faible qualité), ni entre les antidépresseurs tricycliques et d'autres médicaments (RR 1,48, IC à 95 % de 0,59 à 3,72 ; 8 études, 556 participants ; I2 = 14 % ; preuves de faible qualité), ni entre les antidépresseurs et la combinaison d'un antidépresseur et d'un antipsychotique (RR 0,80, IC à 95 % de 0,25 à 2,52 ; 2 études, 118 participants ; I2 = 0 % ; preuves de faible qualité). Les pourcentages d'attrition en raison d'effets indésirables étaient élevés dans tous les traitements antidépresseurs (entre 0 % et 32 %), mais faibles avec les produits naturels (entre 0 % et 1,7 %).

Le risque de biais était élevé dans de nombreux domaines pour toutes les études. Dix-sept essais (65,4 %) ne donnaient aucune information sur la génération de séquence aléatoire et seulement deux (7,7 %) ont fourni des informations sur la dissimulation de la répartition. Dix-huit études (69,2 %) ont révélé un risque élevé ou incertain dans la mise en insu des participants et du personnel de l'étude et 23 études un risque élevé de biais relatif à la mise en insu des évaluateurs. Pour la comparaison entre antidépresseurs de nouvelle génération et placebo, il existe une imprécision et une hétérogénéité relativement élevées en raison d'une étude rapportant des valeurs aberrantes. Bien que nous ayons identifié 26 études, chaque comparaison ne contenait que quelques études et un nombre restreint de participants, de sorte que les résultats sont imprécis.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.