Induction de la tolérance immune pour détruire les inhibiteurs chez les patients atteints d'hémophilie A ou B


Question de la revue

Nous avons examiné les preuves concernant l'effet de l'induction de la tolérance immune pour détruire les inhibiteurs chez les patients atteints d'hémophilie A ou B

Contexte

Les hémophilies A et B sont des troubles de saignement héréditaires, où les personnes touchées ont un facteur de coagulation qui est manquant dans le sang, ce facteur est nécessaire pour une coagulation sanguine normale. Sans ce facteur, les patients souffrant d'hémophilie ne peuvent émettre de bons caillots sanguins, et ils peuvent saigner pendant une période beaucoup plus longue que la normale suite à une blessure, ou peuvent éprouver de soudains saignements inattendus à l'intérieur du corps et dans les articulations. Ces saignements peuvent provoquer des lésions permanentes dans la zone affectée et peuvent être mortels. Le traitement actuel pour l'hémophilie est la thérapie de remplacement, où le facteur de coagulation manquant est injecté dans le sang. Parfois, lorsque le facteur de coagulation manquant est introduit dans le patient, le système immunitaire pense qu'il s'agit d'un corps étranger et essaye de l'éliminer avec des molécules appelées inhibiteurs. Quand une personne souffrant d'hémophilie développe un inhibiteur, le facteur de coagulation injecté est détruit avant de pouvoir arrêter l'hémorragie. Ceci est un problème très grave qui affecte près d'un patient sur trois souffrant d'hémophilie A et environ un patient sur 30 atteints d'hémophilie B. L'induction de la tolérance immune est un traitement pour que le système immunitaire s'habitue au facteur de coagulation, afin qu'il ne le rejette plus. Ce traitement, qui consiste à administrer de grandes doses de concentré de facteur, est actuellement utilisé sous différentes doses. Nous ne sommes pas certains du fonctionnement des options de dosage et du niveau de sureté. Pour répondre à ces incertitudes, nous avons recherché des preuves jusqu'en juillet 2013.

Les caractéristiques des essais

Nous avons trouvé un essai randomisé qui comparait l'induction de la tolérance immune à dose élevée par rapport à celle à dose faible, incluant 115 hommes souffrant d'hémophilie A avec inhibiteurs.

Les principaux résultats et les conclusions

Le seul essai inclus était trop petit pour être certain que les deux doses d'induction de la tolérance immune étaient tout aussi efficaces pour l'élimination des inhibiteurs. Cependant, le traitement à dose élevée détruisait tous les inhibiteurs plus rapidement et avec moins de saignements que le traitement à faible dose. Étant donné qu'il n'y avait qu'un seul essai disponible, d'autres essais sont nécessaires pour établir le meilleur schéma posologique d'induction de la tolérance immune quant au commencement du traitement, à l'intensité et à la fréquence de la dose.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons trouvé aucun essai contrôlé randomisé portant sur la comparaison d'induction de la tolérance immune avec les programmes de traitement alternatifs (tels que les agents de contournement pour les saignements uniquement). Dans un seul essai randomisé, il n'y avait aucune différence significative dans le taux de réussite d'induction de la tolérance immune entre les différentes doses de traitements, ce qui pourrait être dû à l'imprécision de l'estimation. Des preuves de faible qualité suggèrent que l'induction de la tolérance immune à dose élevée peut déclencher une tolérance plus rapidement, ce qui est associé à moins de complications hémorragiques. Le choix du traitement d'induction de la tolérance immune doit être pris en compte séparément pour chaque cas, jusqu'à ce que des recherches supplémentaires fournissent d'autres preuves.

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Contexte: 

La survenue des anticorps inhibiteurs, ou des inhibiteurs, est une complication significative dans les soins des patients atteints d'hémophilie A ou B congénitale. À ce jour, l'induction de la tolérance immune est la seule intervention connue pour éradiquer avec succès les inhibiteurs. Cependant, le dosage idéal et la comparaison relative à l'innocuité et à l'efficacité des différents traitements d'induction de la tolérance immune n'ont pas encore été établis.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était d'évaluer les effets de l'induction de la tolérance immune (différents protocoles de cette thérapie par rapport aux autres, ou par rapport à des agents de contournement seuls) pour traiter les patients atteints d'hémophilie congénitale A ou B.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et autres maladies génétiques, élaborées à partir de recherches dans les bases de données électroniques et manuelles de revues et actes de conférence. Nous avons également effectué des recherches dans : MEDLINE (de 1946 au 15 juillet 2013); Embase (de 1980 au 15 juillet 2013) via la plate-forme OVID; CINAHL (de la conception à 15 juillet 2013) et ClinicalTrials.gov (la plus récente : 15 juillet 2013). Nous avons également consulté les références bibliographiques des articles et revues pertinents.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés comparant soit différents schémas posologiques d'induction de la tolérance immune, soit l'induction de la tolérance immune par rapport au traitement d'agents de contournement seuls pour l'éradication des anticorps inhibiteurs chez les patients atteints d'hémophilie A ou B congénitale.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment complété le recueil des données, l'extraction et l'évaluation des risques de biais des essais.

Résultats principaux: 

Un essai contrôlé randomisé de qualité méthodologique remplissait les critères d'inclusion et a été inclus dans la revue. Un autre essai contrôlé randomisé a été récemment arrêté, mais il n'a pas encore été rapporté.

L'essai multinational inclus randomisait 115 participants atteints d'hémophilie A sévère avec une réponse forte aux inhibiteurs, pour lesquels il s'agissait de la première tentative d'induction de la tolérance immune, pour recevoir soit une dose faible (50 UI / kg de concentré de facteur VIII trois fois par semaine), soit une dose élevée (200 UI / kg de facteur VIII par jour). Bien qu'il n'y avait aucune différence statistiquement significative en termes de succès d'induction de la tolérance immune entre les groupes de traitement, les intervalles de confiance étaient trop larges pour conclure à l'absence d'effet : 24 sur 58 participants (46,6 %) dans le groupe à faible dose et 22 sur 57 (38,6 %) dans le groupe à dose élevée avec une tolérance complète, risque relatif de 1,07 (IC à 95 % de 0,68 à 1,68) (preuves de qualité modérée). Le taux d'infection n'était pas statistiquement différent entre les groupes, mais là encore, les intervalles de confiance étaient trop larges. Parmi les patients qui avaient un cathéter veineux central, 19 sur 47 participants (40,4 %) dans le groupe à faible dose ont eu 69 infections et 22 sur 52 participants (42,3 %) dans le groupe à haute dose avaient eu 55 infections, risque relatif de 0,96 (IC à 95 % de 0,60 à 1,53) (preuves de qualité modérée). Toutefois, les participants dans le groupe d'induction de la tolérance immune à faible dose présentaient significativement plus d'épisodes de saignements (50 sur 58 participants (86,2 %) ont subi un ou plusieurs saignements) par rapport à ceux du groupe à haute dose (36 sur 57 participants (63,1 %) ont subi un ou plusieurs saignements), risque relatif de 1,36 (IC à 95 % de 1,09 à 1,71) (preuves de faible qualité). Une réaction au facteur VIII, une incidence de traumatisme et 13 incidences ayant eu recours à l'insertion ou au retrait d'un cathéter ont été rapportées sous forme d'effets indésirables graves liés à des essais; cependant, le groupe de traitement où ces effets se sont produits n'a pas été précisé. Aucune incidence du syndrome néphrotique n'a été rapportée.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.