Fécondation in vitro en cycle naturel chez les couples hypofertiles

Question de la revue : Déterminer si la fécondation in vitro (FIV) dans un cycle naturel constitue une alternative satisfaisante à la FIV standard chez les couples hypofertiles.

Contexte: Les techniques de procréation assistée (TPA) telle que la FIV peuvent aider les femmes hypofertiles à mettre en route une grossesse. Dans la FIV, un ovule de la femme est fécondé en laboratoire et réimplanté dans son utérus. Différents protocoles de FIV ont été développés depuis la première FIV en 1978 incluant une FIV en cycle naturel (sans hyperstimulation des ovaires), une FIV en cycle naturel modifié (avec hyperstimulation ovarienne à faible dose) et une FIV avec hyperstimulation ovarienne contrôlée. L'objectif de cette revue systématique était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de la FIV en cycle naturel et de la FIV en cycle naturel modifié comparées à la FIV avec hyperstimulation ovarienne contrôlée chez les couples hypofertiles.

Caractéristiques des études: Six essais ont été inclus, totalisant 788 femmes suivant un traitement de FIV. Cette recherche est à jour jusqu'au 31 juillet 2013. L'essai le plus important dans la revue (impliquant 396 femmes) n'a pas rapporté de résultats complets.

Principaux points: Les preuves ont suggéré que pour une femme ayant 53 % de chances d'avoir une naissance vivante en utilisant la FIV standard, les chances en utilisant la FIV en cycle naturel varient de 34 % à 53 %. Aucune différence significative n'a été détectée dans les taux de grossesses cliniques, de grossesses en cours, de grossesses multiples, d'incidence du syndrome d'hyperstimulation ovarienne, d'anomalies gestationnelles ou d'annulations du traitement. Toutefois les résultats étaient imprécis pour tous les critères de jugement et d'autres preuves issues d'études à plus grande échelle sont attendues. Il existait des preuves issues d'études uniques indiquant qu'un nombre inférieur d'ovocytes avait été prélevé dans le groupe de traitement en cycle naturel. Les résultats sur le rapport coût-efficacité étaient contradictoires.

Qualité des preuves: Les évaluations de la qualité des preuves variaient de très faible à modérée, la principale limitation étant l'imprécision due à l'insuffisance des données. Lorsque les auteurs de la revue ont vérifié l'effet de l'utilisation d'une autre méthode d'analyse possible, les résultats ont suggéré des taux de grossesses cliniques plus élevés pour la FIV standard que pour la FIV en cycle naturel.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves supplémentaires issues d'essais à grande échelle et bien menés sont attendues sur le traitement de FIV en cycle naturel. Les futurs essais devront comparer la FIV en cycle naturel à la FIV standard. Les critères de jugement devront inclure les taux cumulés de naissances vivantes et de grossesses, le nombre de cycles de traitement nécessaire pour obtenir une naissance vivante, les coûts de traitement et les effets indésirables.

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Contexte: 

L'hypofertilité touche 15 % à 20 % des couples qui essaient de concevoir un enfant. Le fécondation in vitro (FIV) est l'une des techniques de procréation assistée développées afin d'améliorer les chances de mettre en route une grossesse. Dans la méthode de FIV standard avec hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC), la croissance et le développement de nombreux follicules sont stimulés en utilisant des gonadotrophines, souvent combinées à un agoniste ou antagoniste de la gonadolibérine (GnRH). Bien que ce soit une méthode de procréation établie destinée aux couples hypofertiles, le traitement est cher et comporte un risque élevé d'effets indésirables. Les études ont démontré que la FIV en cycle naturel (CN) ou en cycle naturel modifié (CNM) pourrait représenter une alternative à faible risque et bas coût prometteuse au traitement de FIV standard stimulée puisque le follicule dominant disponible de chaque cycle est utilisé. Dans cette revue, nous avons inclus des études contrôlées randomisées disponibles ayant comparé la FIV en cycle naturel (CN et CNM) à la FIV standard.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité et l'innocuité de la FIV en cycle naturel (incluant la FIV-CN et la FIV-CNM) à la FIV avec hyperstimulation ovarienne contrôlée (FIV-HOC) chez les couples hypofertiles.

La stratégie de recherche documentaire: 

Une recherche approfondie notamment dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et la fertilité (MDSG), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, ClinicalTrials.gov, les résumés de conférences sur Web of Knowledge, le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP), les bases de données LILACS, PubMed et OpenSIGLE, a été effectuée conformément aux directives Cochrane. La dernière recherche effectuée date du 31 juillet 2013.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) ayant comparé soit la FIV en cycle naturel soit la FIV en cycle naturel modifié à la FIV standard chez les couples hypofertiles ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue (TC et AC) ont sélectionné et extrait les données et évalué les risques de biais de façon indépendante. Les principaux critères de jugement mesurés étaient le taux de naissances vivantes et le taux de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) par femme randomisée. Nous avons calculé le rapport des cotes (RC) de Mantel-Haenszel pour chaque critère de jugement dichotomique et soit la différence moyenne (DM) soit la différence moyenne standardisée (DMS) pour les critères de jugement continus avec intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé un modèle à effets fixes sauf s'il existait une hétérogénéité substantielle, auquel cas nous avons appliqué un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Six essais contrôlés randomisés, totalisant 788 femmes, ont été inclus. L'essai le plus important de tous incluait 396 femmes éligibles pour cette revue.

Aucune preuve d'une différence statistiquement significative n'a été détectée entre la FIV en cycle naturel et la FIV standard au niveau du taux de naissances vivantes (RC 0,68, IC à 95 % 0,46 à 1,01, deux études, 425 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité modérée). Les preuves ont suggéré que pour une femme ayant 53 % de chances d'avoir une naissance vivante en utilisant la FIV standard, les chances en utilisant la FIV en cycle naturel devraient varier de 34 % à 53 %. Aucune preuve de la moindre différence statistiquement significative n'a été observée entre la FIV en cycle naturel et la FIV standard en ce qui concerne les taux de SHO (RC 0,19, IC à 95 % 0,01 à 4,06, une étude, 60 femmes, preuves de qualité très faible), de grossesses cliniques (RC 0,52 IC à 95 % 0,17 à 1,61, 4 études, 351 femmes, I2 = 63 %, preuves de qualité faible), de grossesses en cours (RC 0,72, IC à 95 % 0,50 à 1,05, trois études, 485 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité modérée), de grossesses multiples (RC 0,76, IC à 95 % 0,25 à 2,31, 2 études, 527 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité très faible), d'anomalies gestationnelles (RC 0,44 IC à 95 % 0,03 à 5,93, 1 étude, 18 femmes, preuves de qualité très faible) ou d'annulations de cycle (RC 8,98, IC à 95 % 0,20 à 393,66, 2 études, 159 femmes, I2 = 83 %, preuves de qualité très faible). Un essai a rapporté que le taux de prélèvement des ovocytes était significativement plus faible dans le groupe de la FIV en cycle naturel (DM -4,40, IC à 95 % -7,87 à -0,93, 60 femmes, preuves de très faible qualité). Les données étaient insuffisantes pour tirer toute conclusion sur les taux d'annulation du traitement. Les résultats concernant les coûts du traitement étaient contradictoires et d'autres données sont attendues. Les preuves étaient limitées par l'imprécision. Les résultats concernant le taux de grossesses et l'annulation de cycle ont été sensibles au choix du modèle statistique : pour ces résultats, l'utilisation d'un modèle à effets fixes a suggéré une effet bénéfique en faveur du groupe de la FIV standard. De surcroît, l'essai le plus important de tous n'a pas prévu de période de suivi, même si les données ont été rapportées pour plus de 95 % de femmes.

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