Contexte
La claudication intermittente, qui affecte environ 4,5 % de la population générale à partir de l’âge de 40 ans, est une forme symptomatique courante d’artériopathie périphérique et se caractérise par une douleur dans le mollet ou la fesse, qui apparaît pendant la marche et s’atténue au repos. Cette douleur à la jambe est causée par une réduction du débit sanguin vers les muscles de la jambe, due à une obstruction des artères du membre inférieur par l’athérosclérose (durcissement des vaisseaux et accumulation de plaque dans les artères). Les personnes souffrant de claudication intermittente ne peuvent pas marcher longtemps, ce qui les contraint à vivre de façon sédentaire et dégrade leur qualité de vie.
La revascularisation endovasculaire périphérique (angioplastie) est une procédure très peu invasive qui vise à éliminer l'obstruction des artères des jambes provoquant la diminution de la circulation sanguine. Cette procédure est largement utilisée pour les personnes souffrant de claudication intermittente. Dans cette revue, nous avons effectué des recherches dans la littérature disponible (jusqu’en février 2017) afin d’évaluer l’efficacité de la revascularisation endovasculaire par rapport à l’absence de traitement spécifique pour le traitement de la claudication intermittente, ou par rapport à une option thérapeutique conservatrice telle que des exercices supervisés ou un traitement médicamenteux.
Caractéristiques des études et principaux résultats
Notre recherche a identifié dix essais portant sur un total de 1087 participants. Les auteurs de la revue ont estimé que la qualité méthodologique globale de ces études était moyenne.
Les données issues de trois études comparant la revascularisation endovasculaire avec l’absence de traitement spécifique de la claudication intermittente, à l’exception de conseils concernant l’activité physique, ont montré un effet modéré à important sur la distance de marche en faveur de revascularisation endovasculaire sur le court terme. Cependant, après un suivi à long terme dans deux études, cet avantage à court terme de la revascularisation endovasculaire disparaissait. Le nombre de procédures chirurgicales supplémentaires n’était pas différent entre les groupes. Une étude n’a rapporté aucune différence de la qualité de vie après deux ans.
Les données issues de cinq études comparant la revascularisation endovasculaire avec des exercices supervisés pour le traitement de la claudication intermittente ont montré que les deux approches donnaient des résultats plus ou moins comparables en termes d’amélioration de la distance de marche, du nombre de procédures chirurgicales supplémentaires et de la qualité de vie.
Les données issues de trois études comparant un traitement combiné de revascularisation endovasculaire en plus d’exercices supervisés vs. exercices supervisés seuls n’ont montré aucune différence claire entre les groupes pour la distance de marche sur le court terme, et les données issues d’une étude ont montré un effet important sur la distance de marche en faveur du traitement combiné sur le long terme. La qualité de vie liée à la maladie était comparable dans les différents groupes d’étude. Le nombre de procédures chirurgicales supplémentaires était inférieur après le traitement combiné.
Enfin, pour la comparaison d’un traitement combiné de revascularisation endovasculaire associé à un traitement médicamenteux avec du cilostazol vs. traitement médicamenteux seul, deux études ont fourni des données montrant des effets légers à modérés sur la distance de marche et sur la qualité de vie en faveur du traitement combiné. Le nombre de procédures chirurgicales supplémentaires était comparable dans les différents groupes d’étude.
Qualité des données
Dans l’ensemble, les auteurs de la revue ont jugé la qualité des données faible à modérée en ce qui concerne les critères de jugement pour la comparaison de la revascularisation endovasculaire vs. absence de traitement spécifique de la claudication intermittente, principalement en raison de la petite taille des échantillons et de la possibilité de risques de biais importants dans ces études. Pour les comparaisons de la revascularisation endovasculaire vs. traitement conservateur, d’une part, et d’autre part du traitement combiné par revascularisation endovasculaire en plus du traitement conservateur vs. traitement conservateur seul, les auteurs de la revue ont globalement jugé la qualité des preuves concernant les critères de jugement moyenne à bonne, principalement en raison des différences substantielles entre les études.
Conclusion
Cette revue a évalué les résultats rapportés par un nombre limité d’études montrant que la revascularisation endovasculaire et les exercices supervisés sont des options thérapeutiques dont les résultats sont plus ou moins comparables pour l’amélioration de la distance de marche et de la qualité de vie chez les personnes souffrant de claudication intermittente. Le traitement combiné (revascularisation endovasculaire et soit exercices supervisés, soit traitement médicamenteux [cilostazol]) semble améliorer davantage la distance de marche et la qualité de vie que les exercices supervisés ou le traitement médicamenteux seuls.
Dans la prise en charge des patients atteints de claudication intermittente, la revascularisation endovasculaire n’apporte pas de bénéfice significatif par rapport aux exercices supervisés seuls en termes d’amélioration des performances fonctionnelles ou de la qualité de vie. Bien que les études soient peu nombreuses et soient hétérogènes du point de vue clinique, d’où la nécessité d’études plus homogènes et à plus grande échelle, les données suggèrent qu’un effet de synergie est possible lorsque la revascularisation endovasculaire est associé à un traitement conservateur (exercices supervisés ou pharmacothérapie avec le cilostazol) : la thérapie combinée semble améliorer davantage les performances fonctionnelles et les scores de qualité de vie que le traitement conservateur seul.
La claudication intermittente est la forme symptomatique classique de l’artériopathie périphérique et touche environ 4,5 % de la population générale âgée de 40 ans et plus. Les personnes atteintes de claudication intermittente présentent des limitations de leur fonction ambulatoire, entraînant un handicap fonctionnel et une altération de la qualité de vie. La revascularisation endovasculaire a été proposée comme traitement efficace pour les patients souffrant de claudication intermittente et se pratique de plus en plus fréquemment.
L’objectif principal de cette revue systématique est de faire la synthèse des effets (ajoutés) de la revascularisation endovasculaire sur les performances fonctionnelles et la qualité de vie dans le traitement de la claudication intermittente.
Pour cette revue, le Spécialiste des informations en médecine vasculaires de Cochrane (CIS) a effectué des recherches dans le registre spécialisé (février 2017) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2017, numéro 1). Il a également consulté les registres d’essais cliniques pour obtenir des informations sur les études en cours et non publiées.
Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la revascularisation endovasculaire (± traitement conservateur consistant en des exercices supervisés ou une pharmacothérapie) vs. absence de traitement (à l’exception de conseils d’activité physique) ou vs. traitement conservateur (exercices supervisés ou pharmacothérapie) dans la claudication intermittente.
Deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les études, extrait les données et évalué la qualité méthodologique des études. Compte tenu de grande variabilité de l’intensité des protocoles sur tapis roulant pour évaluer les distances de marche et de l’utilisation de différents instruments pour évaluer la qualité de vie, nous avons utilisé la différence moyenne standardisée (DMS) comme effet du traitement pour les mesures continues afin de permettre la standardisation des résultats, et calculé les DMS combinées comme taille d’effet du traitement dans des méta-analyses. Nous avons interprété les DMS combinées à l’aide de règles empiriques (< 0,40 = petit effet, 0,40 à 0,70 = effet modéré, > 0,70 = effet important) selon le Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Nous avons calculé la taille d’effet du traitement combinée pour les mesures de résultats dichotomiques sous forme de rapport des cotes (RC).
Nous avons identifié dix ECR (1087 participants) évaluant l’intérêt de la revascularisation endovasculaire dans le traitement de la claudication intermittente. Ces ECR ont comparé la revascularisation endovasculaire à l’absence de traitement spécifique de la claudication intermittente ou à un traitement conservateur, ou un traitement combiné de revascularisation endovasculaire + traitement conservateur vs. traitement conservateur seul. Dans les études incluses, le traitement conservateur consistait en des exercices supervisés ou en une pharmacothérapie avec du cilostazol à 100 mg deux fois par jour. La qualité des preuves était faible à élevée et a été abaissée principalement en raison de l’hétérogénéité importante des études et de la petite taille des échantillons.
La comparaison de la revascularisation endovasculaire et de l’absence de traitement spécifique pour la claudication intermittente (hormis des conseils d’activité physique) a montré un effet modéré sur la distance de marche maximale (DMM) (DMS 0,70, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,31 à 1,08 ; 3 études ; 125 participants ; preuves de qualité moyenne) et un effet important sur la distance de marche sans douleur (DMSD) (DMS 1,29, IC à 95 % de 0,90 à 1,68 ; 3 études ; 125 participants ; preuves de qualité moyenne) en faveur de la revascularisation endovasculaire. Le suivi à long terme dans deux études (103 participants) n’a montré aucune différence claire entre les groupes pour la DMM (DMS 0,67, IC à 95 % de -0,30 à 1,63 ; preuves de mauvaise qualité) et la DMSD (DMS 0,69, IC à 95 % de -0,45 à 1,82 ; preuves de mauvaise qualité). Le nombre d’interventions invasives secondaires (RC 0,81, IC à 95 % de 0,12 à 5,28 ; 2 études ; 118 participants ; preuves de qualité moyenne) n’était pas différent non plus d’un groupe à l’autre. Une étude n’a rapporté aucune différence dans la qualité de vie spécifiquement liée à la maladie après deux ans.
Les données issues de cinq études (n = 345) comparant la revascularisation endovasculaire à des exercices supervisés n’ont montré aucune différence claire entre les groupes pour la DMM (DMS -0,42, IC à 95 % de -0,87 à 0,04 ; preuves de qualité moyenne) et la DMSD (DMS -0,05, IC à 95 % de -0,38 à 0,29 ; preuves de qualité moyenne). De même, le suivi à long terme dans trois études (184 participants) n’a révélé aucune différence entre les groupes pour la DMM (DMS -0,02, IC à 95 % de -0,36 à 0,32 ; preuves de qualité moyenne) et la DMSD (DMS 0,11, IC à 95 % de -0,26 à 0,48 ; preuves de qualité moyenne). En outre, des données de bonne qualité ne montrent aucune différence entre les groupes en ce qui concerne le nombre d’interventions invasives secondaires (RC 1,40, IC à 95 % de 0,70 à 2,80 ; 4 études ; 395 participants) et la qualité de vie (DMS 0,18, IC à 95 % de -0,04 à 0,41 ; 3 études ; 301 participants).
La comparaison de la revascularisation endovasculaire associée à des exercices supervisés vs. exercices supervisés seuls n’a montré aucune différence claire entre les groupes pour la DMM (DMS 0,26, IC à 95 % de -0,13 à 0,64 ; 3 études ; 432 participants ; preuves de qualité moyenne) et la DMSD (DMS 0,33, IC à 95 % de -0,26 à 0,93 ; 2 études ; 305 participants ; preuves de qualité moyenne). Le suivi à long terme dans une étude (106 participants) a révélé un effet important sur la DMM (DMS 1,18, IC à 95 % de 0,65 à 1,70 ; preuves de mauvaise qualité) en faveur du traitement combiné. Des rapports indiquent que la qualité de vie spécifiquement liée à la maladie était comparable entre les groupes (DMS 0,25, IC à 95 % de -0,05 à 0,56 ; 2 études ; 330 participants ; preuves de qualité moyenne), et que le nombre d’interventions invasives secondaires (RC 0,27, IC à 95 % de 0,13 à 0,55 ; 3 études ; 457 participants ; preuves de bonne qualité) était inférieur après le traitement combiné.
Deux études comparant la revascularisation endovasculaire associée à une pharmacothérapie (cilostazol) vs. pharmacothérapie seule ont fourni des données montrant un petit effet sur la DMM (DMS 0,38, IC à 95 % de 0,08 à 0,68 ; 186 participants ; preuves de bonne qualité), un effet modéré sur la DMSD (DMS 0,63, IC à 95 % de 0,33 à 0,94 ; 186 participants ; preuves de bonne qualité) et un effet modéré sur la qualité de vie (DMS 0,59, IC à 95 % de 0,27 à 0,91 ; 170 participants ; preuves de bonne qualité) en faveur de la thérapie combinée. Le suivi à long terme dans une étude (47 participants) a révélé un effet modéré sur la DMM (DMS 0,72, IC à 95 % de 0,09 à 1,36 ; P = 0,02) en faveur de la thérapie combinée et aucune différence claire entre les groupes pour la DMSD (DMS 0,54, IC à 95 % de -0,08 à 1,17 ; P = 0,09). Le nombre d’interventions invasives secondaires était comparable entre les groupes (RC 1,83, IC à 95 % de 0,49 à 6,83 ; 199 participants ; preuves de bonne qualité).
Traduction réalisée par Suzanne Assénat et réalisée par Cochrane France