Différentes approches chirurgicales pour accéder à l'aorte abdominale infrarénale lors d'une opération de réparation ouverte d'un anévrisme de l'aorte abdominale

Contexte

La littérature chirurgicale a suscité de nombreux débats sur la meilleure façon d'accéder chirurgicalement à l'aorte abdominale infrarénale lors d'une opération ouverte de réparation d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA). Un AAA correspond à une dilatation d’une artère (vaisseau sanguin) qui se produit dans la principale artère de l'abdomen, c’est à dire l’aorte. Deux approches sont couramment utilisées : l'approche rétropéritonéale et l'approche transpéritonéale. Les deux approches semblent présenter des bénéfices et des risques. De nombreux essais comparant la chirurgie aortique rétropéritonéale et transpéritonéales ont été publiés, avec des résultats contradictoires. L'objectif de cette revue Cochrane est d'évaluer l'efficacité et la sécurité de l'approche rétropéritonéale par rapport à l'approche transpéritonéale dans la réparation chirurgicale ouverte planifiée d'un AAA, en tenant compte de la mortalité, des complications, de la durée d'hospitalisation et de la perte de sang. Il s'agit d'une mise à jour de la revue initialement publiée en 2016.

Principaux résultats

Nous n'avons identifié aucune nouvelle étude lors de cette mise à jour. Après réévaluation, nous avons inclus une étude qui avait été précédemment exclue. Par conséquent, la revue comprend cinq petits essais contrôlés randomisés, incluant 152 participants au total. Les données probantes de cette revue Cochrane ont été récupérées jusqu'au 30 novembre 2020. Il n'y avait pas de différences nettes entre la chirurgie rétropéritonéale et la chirurgie transpéritonéale pour le critère de jugement de décès. De même, il n'y avait pas de données probantes claires suggérant que la voie rétropéritonéale pouvait augmenter les complications telles que des hématomes (saignement contenu dans le corps), douleur chronique de la plaie et hernie de la paroi abdominale par rapport à l’approche transpéritonéale, mais il y avait des variations entre les essais inclus. Nous avons constaté que l’approche rétropéritonéale pourrait entraîner un séjour hospitalier et un séjour en unité de soins intensifs plus courts et une perte de sang moindre par rapport à l’approche transpéritonéale. Il n'y avait pas de différences nettes entre les deux approches en ce qui concerne le temps d'opération et le temps de clampage aortique (durée de l’interruption de l’écoulement dans l’aorte en utilisant un instrument chirurgical).

Fiabilité des données probantes

Quatre des cinq essais inclus présentaient des faiblesses méthodologiques - telles que des méthodes de randomisation peu claires et l'absence de rapport sur la mise en aveugle des personnes évaluant les critères de jugement - qui ont compromis la valeur de leurs résultats. En outre, les essais inclus ne concernaient qu'un petit nombre de personnes, peu de critères de jugement ont été rapportés, les participants ont été suivis pendant une période relativement courte et il y avait des incohérences entre les essais inclus, ce qui a donné lieu à des données probantes d’un niveau de confiance très faible à faible. Il est nécessaire de mener d'autres essais contrôles randomisés à grande échelle sur l'approche rétropéritonéale par rapport à l'approche transpéritonéale pour la réparation chirurgicale ouverte planifiée des anévrismes de l'aorte abdominale.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes d’un niveau de confiance très faible provenant de cinq petits essais contrôlés randomisés n'ont pas montré de différence claire entre l'approche rétropéritonéale et l'approche transpéritonéale dans la réparation élective des anévrismes de l'aorte abdominale en termes de mortalité ou de taux de complications, y compris des hématomes (données probantes d’un niveau de confiance très faible), des hernies de la paroi abdominale (données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou des douleurs chroniques de la plaie (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Cependant, un séjour plus court en unité de soins intensifs et une hospitalisation plus courte étaient probable après l'approche rétropéritonéale par rapport à l'approche transpéritonéale (données probantes d’un niveau de confiance faible). Une réduction possible des pertes de sang a également été démontrée après l'approche rétropéritonéale (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Il n'y a pas de différence nette entre l'approche rétropéritonéale et l'approche transpéritonéale en ce qui concerne le temps de clampage aortique ou le temps opératoire. D'autres essais contrôlés randomisés bien conçus et à grande échelle évaluant l'approche rétropéritonéale par rapport à l'approche transpéritonéale dans la réparation élective ouverte des anévrismes de l'aorte abdominale sont nécessaires.

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Contexte: 

La littérature chirurgicale a fait l'objet de nombreux débats concernant l'approche optimale de l'aorte abdominale infrarénale lors d'une opération de réparation d'un anévrisme de l'aorte abdominale. Les essais publiés comparant la chirurgie aortique rétropéritonéale et transpéritonéale montrent des résultats contradictoires. Il s'agit d'une mise à jour d’une revue de la littérature publiée pour la première fois en 2016.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la tolérance de l'approche rétropéritonéale par rapport à l'approche transpéritonéale dans la réparation élective des anévrismes de l’aorte abdominale sur la mortalité, les complications, la durée d'hospitalisation et la perte de sang.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaire a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, ainsi que dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et dans les registres d'essais ClinicalTrials.gov jusqu'au 30 novembre 2020. Les auteurs de la revue ont effectué des recherches dans les bases de données de la littérature biomédicale chinoise et ont parcouru manuellement les références bibliographiques des articles pertinents afin d'identifier d'autres essais.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont évalué l'approche rétropéritonéale par rapport à l'approche transpéritonéale dans la réparation élective des anévrismes de l'aorte abdominale (AAA). Aucune restriction concernant la langue ou le statut de publication n'a été appliquée.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait de manière indépendante les données des essais inclus. Nous avons résolu tout désaccord en discutant avec un troisième auteur de la revue. Deux auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante le risque de biais des essais inclus à l'aide de l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais. Pour les critères de jugement dichotomiques, nous avons calculé le rapport des cotes (RC) avec l'intervalle de confiance (IC) à 95 % correspondant. Pour les données continues, nous avons calculé une estimation groupée de l'effet du traitement en calculant la différence moyenne (DM) et l'écart-type avec les IC à 95 % correspondants. Nous avons regroupé les données en utilisant un modèle à effets fixes, sauf si nous avions identifié une hétérogénéité, auquel cas nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau global de confiance des données probantes. Nous avons évalué les critères de jugement en matière de mortalité, de complications, de séjour en unité de soins intensifs (USI), de séjour à l'hôpital, de perte de sang, de durée du clampage aortique et de temps opératoire.

Résultats principaux: 

Nous n'avons identifié aucune nouvelle étude lors de cette mise à jour. Après réévaluation, nous avons inclus une étude qui avait été précédemment exclue. Cinq ECR avec un total combiné de 152 participants sont inclus. Le niveau de confiance global des données probantes allait de faible à très faible en raison de la faible qualité méthodologique des essais inclus (méthode de génération de séquence aléatoire et d’assignation secrète pas claires, et absence de mise en aveugle des évaluateurs des critères de jugement), de la petite taille des échantillons, du petit nombre d'événements, de l'hétérogénéité et de l'incohérence élevées entre les essais inclus, de l'absence de calculs de la puissance statistiques et d'un suivi relativement court.

Il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence entre l'approche rétropéritonéale et l'approche transpéritonéale en ce qui concerne la mortalité (RC 0,32, IC à 95 % 0,01 à 8,25 ; 3 études, 110 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). De même, il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence dans les complications telles que des hématomes (RC 0,90, IC à 95 % 0,13 à 6,48 ; 2 études, 75 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), des hernies de la paroi abdominale (RC 10,76, IC à 95 % 0,55 à 211.78 ; 1 étude, 48 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), ou des douleurs chroniques de la plaie (RC 2,20, IC à 95 % 0,36 à 13,34 ; 1 étude, 48 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) entre les approches rétropéritonéales et transpéritonéales chez les participants subissant une réparation élective d’un AAA. L'approche rétropéritonéale pourrait réduire la durée de séjour en unité de soins intensifs (différence moyenne (DM) -19,02 heures, IC à 95 % -30,83 à -7,21 ; 3 études, 106 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; la durée de séjour à l'hôpital (DM -3,30 jours, IC à 95 % -4,85 à-1,75 ; 5 études, 152 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et la perte de sang (DM -504,87 ml, IC à 95 % -779,19 à -230,56 ; 4 études, 129 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Il n’y avait pas de données probantes suggérant une différence entre l'approche rétropéritonéale et l'approche transpéritonéale en ce qui concerne la durée du clampage aortique (DM 0,69 min, IC à 95 % -7,23 à 8,60 ; 4 études, 129 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou la durée de l'opération (DM -15,94 min, IC à 95 % -34,76 à 2,88 ; 4 études, 129 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Judith Catella et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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