Comparaison du ciclésonide au budésonide et à la fluticasone dans le traitement de l'asthme chez l'enfant

L'asthme est une maladie courante chez l'enfant. La majorité de ceux atteints d'asthme chronique sont traités par des corticostéroïdes inhalés (CSI) afin de contrôler l'inflammation des voies respiratoires et réduire les symptômes de l'asthme. Bien que ces médicaments soient considérés comme étant particulièrement sûrs et efficaces, tous les enfants ne parviennent pas à contrôler complètement leur asthme et certains parents s'inquiètent à propos d'éventuels retards de croissance ou d'effets secondaires locaux, comme des enrouements. Le défi des nouveaux CSI consiste à mieux contrôler l'asthme tout en réduisant le nombre d'effets secondaires. Les CSI en fines particules pourraient permettre d'obtenir ce résultat, grâce à un dépôt optimal sur les poumons et une meilleure pénétration dans les petites voies respiratoires. Par conséquent, il serait possible de contrôler l'asthme en diminuant les doses quotidiennes, ce qui provoquerait moins d'effets secondaires. Chez les enfants, la taille des particules de CSI peut être encore plus importante en raison des voies respiratoires qui sont plus petites.

Le ciclésonide est un nouveau CSI en fines particules, ce qui permet au corticostéroïde de mieux pénétrer dans les poumons. Les effets bénéfiques potentiels sont une baisse de la dose requise pour contrôler l'asthme, une posologie quotidienne à prise unique au lieu de deux prises par jour et une diminution des effets secondaires systémiques (arrêt de la croissance) et locaux (candidose buccale).

Nous avons identifié six études comparant le ciclésonide au budésonide ou à la fluticasone chez 3 256 enfants (âgés de 4 à 17 ans) atteints d'asthme chronique. Après trois mois de traitement par ciclésonide comparé au budésonide ou à la fluticasone, aucune différence pertinente n'a été identifiée concernant les symptômes de l'asthme ; des exacerbations ou des effets secondaires. Le ciclésonide a été comparé à une double dose de fluticasone dans une étude et aucune différence n'a été identifiée concernant les symptômes de l'asthme, l'administration d'un traitement de secours et les effets indésirables. Toutefois, les enfants recevant du ciclésonide ont subi davantage d'exacerbations de l'asthme par rapport à ceux appartenant au groupe de la fluticasone.

Les résultats de la présente revue concernant l'efficacité et l'innocuité du ciclésonide comparés à d'autres CSI ne sont pas concluants. Des études relativement peu nombreuses ont été identifiées, différents inhalateurs ont été comparés et le traitement, ainsi que la durée de suivi (12 semaines) étaient trop courts pour pouvoir évaluer des résultats pertinents, comme des exacerbations et des retards de croissance. D'autres études devront examiner ces aspects.

Conclusions des auteurs: 

Aucune amélioration des symptômes de l'asthme, des exacerbations et des effets secondaires du ciclésonide comparé au budésonide et à la fluticasone n'a pu être démontrée ou réfutée et le compromis entre les effets bénéfiques et néfastes liés à l'administration de ciclésonide à la place du budésonide ou de la fluticasone reste à déterminer. Par conséquent, l'utilisation des ressources ou les coûts des différents CSI doivent également être pris en compte lors de la décision finale.

Des essais de supériorité à long terme seront nécessaires pour identifier l'utilité et l'innocuité du ciclésonide par rapport aux autres CSI. Ces études devront également avoir une puissance statistique suffisante concernant les résultats pertinents pour le patient (exacerbations, symptômes de l'asthme, qualité de vie et effets secondaires). Des études comparant l'administration de ciclésonide une fois par jour à l'administration d'un autre CSI deux fois par jour devront être réalisées afin d'évaluer les effets bénéfiques du ciclésonide en tant que prodrogue pouvant être administrée une fois par jour, avec une éventuelle amélioration de l'observance, ce qui permettrait ainsi de mieux contrôler l'asthme et de diminuer le nombre d'effets secondaires.

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Contexte: 

Les corticostéroïdes inhalés (CSI) sont la pierre angulaire du traitement d'entretien de l'asthme chez l'enfant. L'innocuité des CSI est source d'inquiétudes, plus particulièrement chez les parents, car des études réalisées chez des enfants ont montré des retards de croissance. Le dépôt des CSI en fines particules ciblant les petites voies aériennes s'est amélioré sur les poumons et un contrôle efficace de l'asthme est possible à des doses quotidiennes inférieures.

Le ciclésonide est un CSI relativement récent. Ce CSI en fines particules est une prodrogue convertie en métabolite active dans les voies respiratoires et ses effets secondaires systémiques (retards de croissance) et locaux (infection de la gorge) sont potentiellement moins nombreux. Il peut être inhalé une fois par jour, ce qui peut éventuellement contribuer à améliorer son observance.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et les effets indésirables du ciclésonide par rapport à d'autres CSI dans la prise en charge de l'asthme chronique chez l'enfant.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires à l'aide de termes prédéfinis. Des recherches supplémentaires ont été effectuées dans MEDLINE (via PubMed), EMBASE et Clinicalstudyresults.org. Ces recherches sont à jour jusqu'au 7 novembre 2012.

Critères de sélection: 

Des études croisées ou parallèles contrôlées randomisées étaient éligibles pour la revue. Nous avons inclus des études comparant le ciclésonide à d'autres corticostéroïdes à des doses nominales équivalentes ou à des doses inférieures de ciclésonide.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Les auteurs des études ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires. Des informations concernant les effets indésirables ont été recueillies dans les essais.

Résultats principaux: 

Six études étaient incluses dans cette revue (3 256 enfants, âgés de 4 à 17 ans). Deux études étaient publiées uniquement sous la forme d'actes de conférence. Le ciclésonide était comparé au budésonide et à la fluticasone.

Comparaison du ciclésonide au budésonide (rapport de dose 1:2) : les symptômes de l'asthme et les effets indésirables étaient similaires dans les deux groupes. Les résultats regroupés ne montraient aucune différence significative chez les enfants confrontés à une exacerbation (risque relatif (RR) 2,20, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,75 à 6,43). Ces deux études signalaient que les taux de cortisol urinaire sur 24 heures affichaient une baisse statistiquement significative dans le groupe du budésonide par rapport au groupe du ciclésonide.

Comparaison du ciclésonide à la fluticasone (rapport de dose 1:1) : aucune différence significative n'a été identifiée concernant l'évolution des symptômes de l'asthme : les résultats regroupés ne montraient aucune différence significative pour le nombre de patients présentant des exacerbations (RR 1,37, IC à 95 % 0,58 à 3,21) et les données d'une étude n'ayant pas pu être regroupées dans la méta-analyse signalaient des nombres similaires de patients présentant des exacerbations dans les deux groupes. Aucune des études n'a trouvé de différence concernant les effets indésirables. Aucune différence significative n'a été identifiée dans les taux de cortisol urinaire sur 24 heures entre les groupes (différence moyenne 0,54 nmol/mmol, IC à 95 % - 5,92 à 7,00).

Le ciclésonide était comparé à la fluticasone (rapport de dose 1:2) dans une étude et montrait des résultats similaires entre les deux corticostéroïdes concernant les symptômes de l'asthme. Le nombre d'enfants présentant des exacerbations était significativement supérieur dans le groupe du ciclésonide (RR 3,57, IC à 95 % 1,35 à 9,47). Aucune différence significative n'a été identifiée concernant les effets secondaires (RR 0,98, IC à 95 % 0,81 à 1,14) et les taux de cortisol urinaire sur 24 heures (différence moyenne 1,15 nmol/mmol, IC à 95 % 0,07 à 2,23).

La qualité des preuves était jugée comme étant « médiocre » pour l'évolution des symptômes de l'asthme et les événements indésirables et « très médiocre » pour l'évolution des exacerbations dans la comparaison du ciclésonide au budésonide (rapport de dose 1:1). La qualité des preuves était jugée comme étant « modérée » pour l'évolution des symptômes de l'asthme, « très médiocre » pour l'évolution des exacerbations et « médiocre » pour l'évolution des événements indésirables dans la comparaison du ciclésonide à la fluticasone (rapport de dose 1:1). Dans la comparaison du ciclésonide à la fluticasone (rapport de dose 1:2), la qualité était jugée comme étant « médiocre » pour l'évolution des symptômes de l'asthme et « très médiocre » pour les exacerbations et les événements indésirables (rapport de dose 1:2).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.