Question de la revue
Nous avons examiné les preuves concernant l'innocuité et l'efficacité de la dexmédétomidine et de la clonidine (connues sous le nom d'agonistes alpha-2) pour la sédation à long terme pendant la ventilation mécanique chez les patients gravement malades en unité de soins intensifs (USI).
Contexte
La sédation est un traitement important pour les patients gravement malades ayant besoin d'une machine pour assister la respiration car elle réduit l'anxiété et le stress et facilite la prestation de soins infirmiers. Cependant, certains sédatifs couramment utilisés, tels que le propofol, le midazolam et le lorazépam, pourraient réduire la pression artérielle, ralentir la respiration et retarder le réveil après une perfusion à long terme. Ils peuvent prolonger la durée de l'assistance respiratoire et la durée du séjour à l'hôpital. La dexmédétomidine et la clonidine anesthésient mais permettent au personnel d'interagir avec les patients ; et ils soulagent la douleur, mais ils ne ralentissent pas la respiration. Les patients traités avec ces sédatifs pourraient être plus faciles à éveiller, et plus à même de communiquer leur gêne et douleur. Ces médicaments sont donc des alternatives intéressantes pour la sédation à long terme, et nous avons prévu d'évaluer leur efficacité et leur innocuité pour la sédation à long terme (plus de 24 heures) par rapport aux sédatifs traditionnels.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données jusqu'en octobre 2014. Nous avons inclus sept essais contrôlés randomisés, avec un total de 1 624 participants, comparant la dexmédétomidine aux sédatifs traditionnels. Toutes les études ont exigé des participants un besoin anticipé de sédation de plus de 24 heures. Les autres sédatifs incluaient le propofol, le midazolam et le lorazépam. Nous n'avons trouvé aucune étude éligible chez les enfants ou pour la clonidine. Sur les sept études, six ont été financées par le fabricant de médicaments tandis que la dernière n'a pas indiqué de conflit d'intérêts.
Principaux résultats
Par rapport aux sédatifs traditionnels, la dexmédétomidine réduisait la durée de l'assistance respiratoire d'environ un cinquième et la durée du séjour en USI était réduite d'un septième. La dexmédétomidine était au moins aussi efficace que les sédatifs traditionnels pour produire la sédation et pour maintenir un niveau de sédation légère. Il n'y avait aucune preuve probante pour soutenir le fait que la dexmédétomidine réduisait le risque de délire (un type d'état de confusion aigu) car les résultats étaient cohérents tant avec une absence d'effet qu'un bénéfice appréciable. Nous n'avions pas suffisamment d'informations pour tirer des conclusions sur la réduction du risque de coma. La dexmédétomidine a doublé l'incidence du rythme cardiaque ralenti, qui était l'événement indésirable le plus couramment signalé. Notre revue n'apporte aucune preuve que la dexmédétomidine a modifié le taux de mortalité globale.
Qualité des preuves
La qualité générale des preuves variait de très faible à faible car la plupart des études présentaient un risque élevé de biais, de graves incohérences et imprécisions, ou une forte suspicion de biais de publication.
Dans cette revue, nous n'avons trouvé aucune étude éligible pour les enfants ou pour la clonidine. Par rapport aux sédatifs traditionnels, la sédation à long terme en utilisant la dexmédétomidine chez les adultes gravement malades réduisait la durée de la ventilation mécanique et la durée du séjour en USI. Il n'y avait aucune preuve d'un effet bénéfique sur le risque de délire et l'hétérogénéité était élevée. Les preuves pour le risque de coma étaient inadéquates. L'événement indésirable le plus courant était la bradycardie. Aucune preuve n'indiquait que la dexmédétomidine modifiait la mortalité. La qualité générale des preuves variait de très faible à faible, en raison de risques de biais élevés, de graves incohérences et imprécisions, et d'une forte suspicion de biais de publication. Les futures études pourraient prêter une attention particulière aux enfants et à l'utilisation de la clonidine.
La sédation réduit les niveaux d'anxiété et de stress du patient, facilite l'administration des soins et garantit la sécurité. Les agonistes alpha-2 disposent d'une gamme d'effets, y compris la sédation, l'analgésie et l'anti-anxiété. Ils anesthésient mais permettent au personnel d'interagir avec les patients et ils ne suppriment pas la respiration. Ils représentent des alternatives intéressantes pour la sédation à long terme pendant la ventilation mécanique chez les patients gravement malades.
Pour évaluer l'innocuité et l'efficacité des agonistes alpha-2 pour la sédation de plus de 24 heures par rapport aux sédatifs traditionnels chez les patients ventilés mécaniquement et gravement malades.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 10, 2014), MEDLINE (de 1946 au 9 octobre 2014), EMBASE (de 1980 au 9 octobre 2014), CINAHL (de 1982 au 9 octobre 2014), la base de données de littérature des sciences de la santé d'Amérique latine et du Caraïbe (de 1982 au 9 octobre 2014), ISI Web of Science (de 1987 au 9 octobre 2014), la base de données biomédicale chinoise (de 1978 au 9 octobre 2014) et l'infrastructure du savoir national chinois (de 1979 au 9 octobre 2014), le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation Mondiale de la Santé (jusqu'au 9 octobre 2014), les essais contrôlés actuels du méta-registre des essais cliniques (jusqu'au 9 octobre 2014), la base de données ClinicalTrials.gov (jusqu'au 9 octobre 2014), l'index des références bibliographiques des actes de conférence (jusqu'au 9 octobre 2014) et les références bibliographiques des études incluses ainsi que des méta-analyses et des revues systématiques précédemment publiées pour les études pertinentes. Nous n'avons imposé aucune restriction de langue.
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant les agonistes alpha-2 (clonidine ou dexmédétomidine) aux autres sédatifs pour la sédation à long terme (plus de 24 heures) pendant la ventilation mécanique chez les patients gravement malades.
Deux auteurs de revue ont évalué de manière indépendante la qualité des études et en ont extrait des données. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons effectué des méta-analyses lorsque plus de trois études étaient incluses et sélectionné un modèle à effets aléatoires en raison d'une hétérogénéité clinique prévue. Nous avons calculé la différence moyenne géométrique pour les résultats continus et le risque relatif pour les résultats dichotomiques. Nous avons décrit les effets par valeurs et par intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons considéré une valeur P bilatérale < 0,05 comme étant statistiquement significative.
Sept études, portant sur 1 624 participants, remplissaient les critères d'inclusion. Toutes les études incluses portaient sur des adultes et comparaient la dexmédétomidine avec des sédatifs traditionnels, y compris le propofol, le midazolam et le lorazépam. Par rapport aux sédatifs traditionnels, la dexmédétomidine réduisait la durée moyenne géométrique de la ventilation mécanique de 22 % (IC à 95 % 10 % à 33 % ; quatre études, 1 120 participants, preuves de faible qualité) et, par conséquent, la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) de 14 % (IC à 95 % 1 % à 24 % ; cinq études, 1 223 participants, preuves de très faible qualité). Il n'y avait aucune preuve que la dexmédétomidine réduit le risque de délire (RR 0,85 ; IC à 95 % 0,63 à 1,14 ; sept études, 1 624 participants, preuves de très faible qualité) car les résultats étaient cohérents tant avec l'absence d'effet qu'un bénéfice appréciable. Seule une étude a évalué le risque de coma, mais elle manquait de fiabilité méthodologique (RR 0,69 ; IC à 95 % 0,55 à 0,86, preuves de très faible qualité). Parmi tous les événements indésirables inclus, le plus couramment signalé était la bradycardie, et nous avons observé une augmentation multipliée par deux (111 %) dans l'incidence de la bradycardie (RR 2,11 ; IC à 95 % 1,39 à 3,20 ; six études, 1 587 participants, preuves de très faible qualité). Notre méta-analyse n'a fourni aucune preuve indiquant que la dexmédétomidine a eu un impact sur la mortalité (RR 0,99 ; IC à 95 % 0,79 à 1,24 ; six études, 1 584 participants, preuves de très faible qualité). Nous avons observé des niveaux élevés d'hétérogénéité dans le risque de délire (I ² = 70 %), mais en raison du nombre limité d'études, nous n'avons pas été en mesure de déterminer la source de l'hétérogénéité par des analyses en sous-groupes ou une méta-régression. Nous avons jugé que six des sept études présentaient un risque de biais élevé.
Post-édition : Joanna Agopoglu (M2 ILTS, Université Paris Diderot)