Utilisation d'un antibiotique pour prévenir les infections à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) et les complications associées chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale

La plupart des infections bactériennes de plaies suite à une intervention chirurgicale guérissent naturellement ou après traitement par des antibiotiques.  Certaines bactéries présentent une résistance à des antibiotiques couramment utilisés, par exemple Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). L'infection à SARM après la chirurgie est rare, mais peut survenir dans des plaies (infections du site opératoire, ou SSI), le thorax, ou la circulation sanguine (bactériémie), et peut engager le pronostic vital. Les infections à SARM du site opératoire surviennent chez 1 % à 33 % des personnes ayant subi une intervention chirurgicale (en fonction du type d'opération) et aboutissent à des hospitalisations prolongées.

Les antibiotiques peuvent être utilisés individuellement, ou en association, et être administrés pendant des durées différentes. Pour identifier le(s) meilleur(s) antibiotique(s), ou le meilleur schéma posologique, dans le cadre de la prévention du développement d'une infection à SARM après une intervention chirurgicale, nous avons examiné les études ayant comparé différents antibiotiques les uns par rapport aux autres, ou à l'absence de traitement, pour prévenir les infections à SARM du site opératoire. Nous avons inclus uniquement les essais contrôlés randomisés (ECR), et n'avons imposé aucune limite concernant la langue, ou la date, de publication, ou la taille de l'échantillon de l'essai. Deux auteurs ont indépendamment identifié les études et extrait les données.

Nous avons identifié 12 ECR portant sur 4 704 participants. Onze essais ont comparé 16 traitements antibiotiques préventifs (prophylactiques), et un essai a comparé la prophylaxie antibiotique à l'absence de prophylaxie. En règle générale, le statut de porteur de SARM des participants préalablement à la chirurgie n'était pas connu.

Quatre études ont signalé des décès (14/1 401 participants) : environ 1 % des participants sont décédés d'une cause consécutive à la chirurgie, mais il n'y avait aucune différence significative entre les groupes de traitement. Quatre essais ont rapporté des événements indésirables graves liés aux antibiotiques ; il n'y en a eu aucun parmi 561 participants. Aucun des essais n'a rendu compte de la qualité de vie, de la longueur du séjour hospitalier ou de l'utilisation des ressources de santé. Globalement, 221 infections du site opératoire dues à une bactérie quelconque se sont développées chez 4 032 personnes (6 %), et 46 infections à SARM du site opératoire se sont développées chez 4 704 personnes (1 %). Il n'y avait aucune différence significative dans le développement des infections du site opératoire entre les 15 comparaisons d'un traitement antibiotique par rapport à un autre. Lorsque la prophylaxie antibiotique à base de co-amoxiclav a été comparée à l'absence de prophylaxie antibiotique, il est apparu qu'une proportion significativement plus faible de personnes avaient développé des infections du site opératoire après avoir reçu le co-amoxiclav (74 % de réduction de toutes les infections du site opératoire, et 95 % de réduction des infections à SARM du site opératoire).

Deux essais ont rapporté que 19 participants ont développé une infection à SARM du site opératoire dans les plaies, le thorax, ou la circulation sanguine, mais il n'y avait aucune différence significative au niveau de la proportion des personnes qui les ont développées entre les deux comparaisons.

La prophylaxie à base de co-amoxiclav réduit la proportion de personnes ayant développé des infections à SARM comparée à l'absence de prophylaxie antibiotique chez les personnes ne présentant pas de cancer ayant subi une intervention chirurgicale pour l'insertion d'une sonde d'alimentation dans l'estomac par voie endoscopique, bien que cela puisse être dû à la réduction globale de l'infection empêchant ainsi les infections secondaires des plaies dues à SARM. À l'heure actuelle, il n'existe pas d'autres preuves indiquant que l'une des associations d'antibiotiques prophylactiques, ou qu'une augmentation de la durée du traitement antibiotique, soit bénéfique pour les personnes ayant subi une intervention chirurgicale en termes de réduction des infections à SARM. Des ECR bien conçus sont nécessaires pour évaluer différents traitements antibiotiques pour la prévention des infections à SARM après une intervention chirurgicale.

Conclusions des auteurs: 

La prophylaxie à base de co-amoxiclav réduit la proportion de personnes qui ont développé des infections à SARM comparée à un placebo chez les personnes ne présentant pas de pathologie maligne faisant l'objet d'une gastrostomie (pose d'une sonde d'alimentation gastrique) par voie endoscopique percutanée, bien que cela puisse être dû à la réduction globale de l'infection empêchant ainsi les infections secondaires des plaies dues à SARM. À l'heure actuelle, il n'existe pas d'autres preuves suggérant que l'utilisation d'une association de différents antibiotiques prophylactiques, ou que l'administration d'antibiotiques prophylactiques pendant une durée plus longue soit bénéfique pour les personnes ayant subi une intervention chirurgicale en termes de réduction des infections à SARM. Des ECR bien conçus évaluant l'efficacité clinique de différents schémas thérapeutiques antibiotiques sont nécessaires dans ce domaine.

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Contexte: 

Le risque d'infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) après une intervention chirurgicale.est généralement faible, mais touche jusqu'à 33 % des patients après la réalisation de certains types de chirurgie. L'infection à SARM post-opératoire peut se manifester par des infections du site opératoire, des infections thoraciques ou des infections sanguines (bactériémie). L'incidence des infections à SARM du site opératoire varie de 1 % à 33 % en fonction du type d'intervention chirurgicale pratiquée et du statut de porteur des individus concernés. Le schéma thérapeutique antibiotique prophylactique optimal pour la prévention du SARM après une intervention chirurgicale n'a pas encore été établi.

Objectifs: 

Comparer les bénéfices et les risques de toutes les méthodes de prophylaxie antibiotique dans la prévention de l'infection à SARM post-opératoire et des complications associées chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale.

La stratégie de recherche documentaire: 

En mars 2013, nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ; la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE) (The Cochrane Library) ; la base de données d'évaluation de l'économie de la santé (NHS-Economic Evaluation Database) (The Cochrane Library) ; la base de données d'évaluation des technologies de la santé (Health Technology Assessment (HTA)) (The Cochrane Library) ; Ovid MEDLINE ; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations) ; Ovid EMBASE ; et EBSCO CINAHL.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus uniquement les essais contrôlés randomisés (ECR) ayant comparé un schéma thérapeutique antibiotique utilisé pour la prophylaxie contre les infections du site opératoire (et d'autres infections post-opératoires) à un autre schéma thérapeutique antibiotique ou à l'absence d'antibiotique, et ayant indiqué le statut de résistant à la méthicilline des organismes mis en culture. Nous n'avons pas limité la recherche d'ECR par langue, statut de publication, année de publication ou effectif.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais à inclure dans la revue et extrait les données de façon indépendante. Nous avons calculé le risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour comparer les résultats binaires entre les groupes, et avions prévu de calculer la différence moyenne (DM) avec un IC à 95 % pour comparer les résultats continus. Nous avions prévu d'effectuer la méta-analyse en utilisant à la fois un modèle à effets aléatoires et un modèle à effets fixes. Nous avons extrait les résultats par une analyse en intention de traiter quand cela était possible.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 12 essais totalisant 4 704 participants dans cette revue. Onze essais ont organisé un total de 16 comparaisons directes de différents schémas thérapeutiques antibiotiques prophylactiques. La prophylaxie antibiotique a été comparée à l'absence de prophylaxie antibiotique dans un essai. Tous les essais étaient à risque élevé de biais. À l'exception d'un essai dans lequel tous les participants étaient positifs pour la transmission par voie nasale de SARM ou avaient précédemment eu des infections à SARM, il ne semble pas que le SARM ait été testé ou éradiqué préalablement à la chirurgie ; il ne semble pas non plus qu'il y ait eu une forte prévalence du statut de porteur de SARM chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale.

Il n'existait pas suffisamment de similarité clinique entre les essais pour réaliser une méta-analyse. La mortalité globale toutes causes confondues dans quatre essais ayant rendu compte de la mortalité était de 14/1 401 (1,0 %) et il n'existait pas de différence significative en termes de mortalité entre les groupes avec intervention et témoin dans chacune des comparaisons individuelles. Il n'y a pas eu d'événement indésirable grave lié aux antibiotiques chez aucune des 561 personnes randomisées dans les sept différents schémas thérapeutiques antibiotiques dans quatre essais (trois essais ayant rendu compte de la mortalité et un autre essai). Aucun des essais n'a rendu compte de la qualité de vie, de la longueur totale du séjour hospitalier ou de l'utilisation des ressources de santé. Globalement, 221/4 032 personnes (5,5 %) ont développé des infections du site opératoire dues à tous les organismes, et 46/4 704 personnes (1,0 %) ont développé des infections du site opératoire dues à SARM.

Dans les 15 comparaisons opposant un schéma thérapeutique antibiotique par rapport à un autre, il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de personnes qui ont développé des infections du site opératoire. Dans l'unique essai qui a comparé un schéma thérapeutique antibiotique à un placebo, la proportion de personnes qui ont développé des infections du site opératoire était significativement plus faible dans le groupe recevant une prophylaxie antibiotique à base de co-amoxiclav (ou de céfotaxime en cas d'allergie à la pénicilline) par rapport à un placebo (toutes les infections du site opératoire : RR 0,26 ; IC à 95 % 0,11 à 0,65 ; infections à SARM du site opératoire RR 0,05 ; IC à 95 % 0,00 à 0,83). Dans deux essais ayant rapporté des infections à SARM autres que les infections du site opératoire, 19/478 personnes (4,5 %) ont développé des infections à SARM incluant les infections du site opératoire, les infections thoraciques et les bactériémies. Il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de personnes qui ont développé des infections à SARM dans n'importe quelle partie du corps dans ces deux comparaisons.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.