Comparaison de la chirurgie mini-invasive et du traitement chirurgical des anévrismes de l'artère poplitée

Cette traduction n'est pas à jour. Veuillez cliquer ici pour voir la dernière version de cette revue en anglais.

L'artère poplitée est un vaisseau sanguin situé derrière l'articulation du genou. Il arrive que sa paroi perde sa solidité : l'artère se dilate alors comme un ballon, formant ce que l'on appelle un anévrisme. Laissé sans traitement, cet anévrisme peut être obstrué par un caillot sanguin ou se rompre. Ces complications peuvent conduire à la perte du membre affecté ou même à la mort. Les anévrismes de l'artère poplitée sont habituellement traités par un geste chirurgical. Il est toutefois possible aussi de les traiter en mettant en place une endoprothèse vasculaire (stent), insérée à travers une petite incision au niveau de l'aine. Un stent endovasculaire est un tube de tissu soutenu par un treillis métallique, qui est ajusté contre la paroi de l'artère et rétablit l'étanchéité de celle-ci. Le succès de cette opération est déterminé par la capacité du stent ou du greffon à rester perméable une fois en place. L'occlusion du greffon fait obstacle à la circulation dans les membres inférieurs, ce qui peut nécessiter une intervention chirurgicale d'urgence. Certains auteurs considèrent la technique chirurgicale comme la référence absolue, bien que la faisabilité de l'approche endovasculaire soit établie par de nombreuses études rétrospectives. Il n'y a cependant de preuves de niveau 1 que lorsque deux techniques sont comparées l'une à l'autre dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé (ECR).

Le but de cette revue était de combiner les données de tous les essais contrôlés randomisés effectués à ce jour afin de comparer la technique chirurgicale et la technique endovasculaire pour le traitement électif des anévrismes de l'artère poplitée. Une recherche approfondie des bases de données de littérature médicale a été effectuée. Nous avons trouvé un ECR achevé et un autre en cours. L'ECR publié concernait le traitement de 30 anévrismes de l'artère poplitée (15 traités par la technique endovasculaire et 15 autres par la technique chirurgicale). Chaque cas a été suivi pendant un minimum de quatre ans. Deux occlusions sont survenues dans le groupe de patients traités en utilisant la technique endovasculaire ; l'un des cas a été traité avec un nouveau stent mais l'autre a nécessité un pontage chirurgical. Il y a également eu deux occlusions dans le groupe chirurgie, qui n'ont nécessité aucun traitement. Il n'y a pas eu de pertes de membres. Le temps nécessaire pour effectuer l'intervention et la durée de séjour à l'hôpital était plus courts dans le groupe endovasculaire. La principale limite de cette étude était qu'il n'y avait que 15 anévrismes dans chaque groupe. Les preuves à ce jour étant limitées, nous sommes incapables de déterminer les effets d'une endoprothèse endovasculaire par rapport à la chirurgie à ciel ouvert classique pour le traitement des anévrismes asymptomatiques de l'artère poplitée. Le grand ECR multicentrique en cours devrait apporter davantage d'informations à l'avenir. En attendant, sur la base des données actuelles, il est raisonnable de penser que la durée favorable de l'opération et de l'hospitalisation avec la méthode endovasculaire peut en faire une option un peu plus acceptable pour le traitement de première ligne électif des anévrismes de l'artère poplitée.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves à ce jour étant limitées car issues d'une seule étude sous-dimensionnée, nous sommes incapables de déterminer les effets d'une endoprothèse endovasculaire par rapport à la chirurgie à ciel ouvert classique pour le traitement des anévrismes asymptomatiques de l'artère poplitée. Un grand ECR multicentrique est en cours et devrait apporter davantage d'informations à l'avenir. Cependant, il semble raisonnable de penser que la réparation endovasculaire devrait être considérée, cas par cas, comme une alternative viable à la réparation à ciel ouvert des anévrismes de l'artère poplitée.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Un anévrisme de l'artère poplitée est une dilatation focale de l'artère poplitée, dont la paroi est affaiblie. Laissé sans traitement, l'anévrisme peut se thromboser, se rompre, ou bien le caillot contenu à l'intérieur peut causer une embolie aux conséquences graves. Les anévrismes de l'artère poplitée peuvent être traités chirurgicalement, en plaçant un greffon de dérivation (pontage) entre le segment artériel en amont de l'anévrisme et le segment en aval, ce qui exclut l'anévrisme de la circulation. Il peut également être traité avec une endoprothèse vasculaire insérée par voie percutanée ou à travers une petite incision au niveau de l'aine. Le succès de cette opération est déterminé par la capacité du du greffon à rester perméable pendant une durée prolongée. Bien que le traitement chirurgical soit généralement préféré en cas d'urgence, les preuves concernant le traitement de première ligne non urgent ne sont pas évidentes.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité d'une endoprothèse vasculaire par rapport à la chirurgie à ciel ouvert conventionnelle pour le traitement des anévrismes asymptomatiques de l'artère poplitée, en termes de taux de perméabilité primaire et assistée, de durée d'hospitalisation, de durée de l'opération et de complications locales.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le coordinateur des recherches d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en juin 2014) et dans CENTRAL (2014, numéro 5). Des recherches ont également été effectuées dans des bases de données d'essais cliniques pour trouver des études en cours ou non publiées.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une endoprothèse vasculaire à la réparation chirurgicale à ciel ouvert conventionnelle chez des patients subissant, à titre préventif, une réparation unilatérale ou bilatérale d'anévrismes asymptomatiques de l'artère poplitée ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons recueilli les données relatives au taux de perméabilité primaire et secondaire (critères d'évaluation principaux) ainsi qu'à la durée de l'opération, à la durée de séjour à l'hôpital, au sauvetage de membres et aux complications locales au niveau des plaies (critères d'évaluation secondaires).

Résultats principaux: 

Un seul ECR répondant aux critères d'inclusion a été identifié. Il présentait un faible risque de biais de sélection et de biais de détection. Cependant, les risques de biais de performance, de biais d'attrition et de biais de déclaration n'étaient pas clairs dans cette étude. Bien qu'il s'agisse d'un ECR, le niveau des preuves a été rétrogradé à modéré en raison de la petite taille de l'échantillon, qui donne de larges intervalles de confiance (IC) ; 30 anévrismes seulement ont été randomisés sur une période de cinq ans (15 dans chacun des groupes d'endoprothèse endovasculaire et de chirurgie classique). Le taux de perméabilité primaire à un an était de 100 % dans le groupe chirurgie et de 93,3 % dans le groupe endovasculaire (P = 0,49). Cependant, le taux de perméabilité assistée à un an était similaire dans les deux groupes (100 % de greffons perméables). Il n'y avait pas de preuve claire d'une différence entre les deux groupes dans les taux de perméabilité primaire ou secondaire à quatre ans (13 greffons perméables sur 15 anévrismes traités dans chaque groupe). Toutefois, les effets sont imprécis et peuvent suggérer un bénéfice soit de l'endoprothèse, soit de l'intervention chirurgicale, ou encore l'absence de différence. La durée moyenne d'hospitalisation a été plus courte dans le groupe endovasculaire (4,3 jours pour le groupe endovasculaire contre 7,7 jours pour le groupe chirurgical ; P <0,001 ; différence moyenne (DM) -3,40 jours, IC à 95 % de -4,42 à -2,38). La durée moyenne de l'opération a également été réduite dans le groupe endovasculaire (75,4 minutes dans ce groupe contre 195,3 minutes dans le groupe chirurgical ; DM -119,20 minutes, IC à 95 % de -137,71 à -102,09 ; P < 0,001). Le taux de sauvetage des membres était de 100 % dans les deux groupes. Les données sur les complications des plaies locales n'ont pas été publiées dans le rapport d'essai.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.