Le repositionnement pour prévenir les escarres

Les escarres, également connues sous le nom de plaies de lit ou d'ulcères de décubitus, sont causées par la pression, le frottement ou la friction des zones osseuses sur les points d'appui de l'organisme (comme les hanches, les talons et les coudes). Une escarre se caractérise par une zone de lésions localisées au niveau de la peau ou du tissu sous-jacent sur une proéminence osseuse qui résulte de la pression ou d'un cisaillement, ou d'une combinaison des deux. La plupart des escarres surviennent fréquemment chez les personnes âgées, ou celles qui sont immobiles, soit alitées ou assises. Le repositionnement (c'est-à-dire le changement de position) est une stratégie utilisée en association avec d'autres stratégies préventives pour soulager la pression et donc prévenir le développement des escarres. Le repositionnement consiste à placer la personne dans une position différente pour éliminer ou répartir la pression sur une partie particulière du corps.

Nous avons identifié trois études regroupant 502 personnes. Les preuves pour recommander l'utilisation du repositionnement afin de prévenir les escarres sont peu nombreuses et de faible qualité et nous ne savons toujours pas si des positions spécifiques ou la fréquence des repositionnements réduisent le développement des escarres. Aucun des essais ne rendait compte de la douleur ou de la qualité de vie. D'autres recherches sont nécessaires pour mesurer les effets du repositionnement sur le développement des escarres et déterminer le meilleur schéma posologique de repositionnement en termes de fréquence et de position. Il est important de souligner que le manque de preuves soulignant l'efficacité du repositionnement ou le meilleur schéma thérapeutique pour le repositionnement ne signifie pas que le repositionnement est inefficace.

Conclusions des auteurs: 

Le repositionnement est un élément à part entière pour la prévention et le traitement des escarres; il possède une justification théorique solide et est largement recommandé et utilisé dans la pratique. Le manque d'évaluations solides sur la fréquence des repositionnements et sur la position pour la prévention des escarres signifie qu'une grande incertitude demeure, mais ne signifie pas que ces interventions sont inefficaces étant donné que toutes les comparaisons ne sont pas assez puissantes. Les preuves actuelles sont peu nombreuses et à risque de biais et il n'existe actuellement aucune preuve solide d'une réduction des escarres avec une inclinaison à 30º par rapport à un positionnement standard à 90º, ni de preuves adéquates d'un effet dû à la fréquence du repositionnement. Il est clairement nécessaire de réaliser des essais de grande qualité, avec une puissance statistique adéquate pour évaluer les effets de la position et la fréquence optimale du repositionnement sur l'incidence des escarres.

Les données limitées provenant d'une évaluation économique signifient qu'il est difficile de déterminer si le repositionnement toutes les 3 heures en utilisant une inclinaison à 30º est moins coûteux en termes de durée de soins infirmiers et plus efficace que les soins standards portant sur le repositionnement toutes les 6 heures à l'aide d'une inclinaison à 90º.

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Contexte: 

Une escarre, également connue sous le nom de plaie de lit ou d'ulcère de décubitus, est définie comme une lésion localisée des tissus qui est provoquée par une pression non soulagée, une friction ou des forces de cisaillement sur n'importe quelle partie du corps. Les escarres surviennent généralement chez les patients qui sont âgés et moins mobiles, et provoquent des impacts humains et économiques significatifs. L'immobilité et l'inactivité physique sont considérées comme principaux facteurs de risque de développement des ulcères et le repositionnement manuel des patients dans des environnements hospitaliers et dans des soins de longue durée est une stratégie de prévention des escarres.

Objectifs: 

Les objectifs de cette revue étaient :
1) d'évaluer les effets du repositionnement sur la prévention de escarres chez les adultes, indépendamment des risques ou du milieu hospitalier;
2) de déterminer le programme de repositionnement le plus efficace pour la prévention des escarres chez l'adulte; et
3) de déterminer les conséquences des ressources supplémentaires et les coûts associés à la mise en place de différents schémas posologiques de repositionnement par rapport aux programmes alternatifs ou à la pratique standard.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes afin d'identifier des rapports d'essais contrôlés randomisés pertinents : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions (recherche effectuée le 06 septembre 2013), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (de 2013, numéro 8); Ovid MEDLINE (de 1948 à la 4ème semaine d'août 2013); Ovid EMBASE (de 1974 à 2013, semaine 35); EBESCO CINAHL (de 1982 au 30 août 2013) et les références bibliographiques des études qui ont été incluses dans la revue.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) publiés ou non, ayant évalué les effets de tout programme de repositionnement ou de différentes positions du patient et mesurant l'incidence des escarres chez les adultes dans n'importe quel environnement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné des études, évalué le risque de biais et extrait les données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois ECR et une étude économique représentant un total de 502 participants randomisés dans des environnements hospitaliers et dans des soins de longue durée. Deux essais comparaient les positions inclinées à 30º et 90º utilisant une fréquence de repositionnement similaire (il y avait une légère différence dans la fréquence de repositionnement durant la nuit dans le groupe d'inclinaison à 90º entre les essais). Le troisième ECR comparait les fréquences de repositionnements alternatifs.

Les trois études ont rapporté la proportion de patients développant une escarre à n'importe quelle inclinaison, catégorie ou à n'importe quel stade. Aucun des essais ne rendait compte de la douleur ou de la qualité de vie et un seul rapportait sur le coût. Les trois essais étaient à risque de biais élevé.

Les deux essais portant sur une inclinaison à 30º par rapport à une inclinaison à 90º ont été combinés à l'aide d'un modèle à effets aléatoires (I² = 69 %) (252 participants). Le risque relatif de développer une escarre à une position inclinée à 30º et à une position standard à 90º était très imprécis (RR combiné de 0,62, IC à 95 % de 0,10 à 3,97, P = 0,62, preuves de très faible qualité). Cette comparaison n'est pas assez puissante et à un risque d'erreur de type 2 (seulement 21 événements).

Dans la troisième étude, un essai randomisé en cluster, les participants étaient randomisés avec un repositionnement toutes les 2 heures et toutes les 3 heures sur des matelas hospitaliers standards et toutes les 4 heures et toutes les 6 heures avec un repositionnement sur des matelas en mousse viscoélastique. Cette étude présentait également une puissance statistique insuffisante et avait un risque de biais élevé. Le risque relatif pour les escarres (toute catégorie) avec un repositionnement toutes les 2 heures par rapport à un repositionnement toutes les 3 heures sur un matelas standard était imprécis (RR de 0,90, IC à 95 % de 0,69 à 1,16, preuves de très faible qualité). Le risque relatif pour les escarres (toute catégorie) était compatible avec une réduction importante et aucune différence entre le repositionnement toutes les 4 heures et le repositionnement toutes les 6 heures avec les matelas en mousse viscoélastique (RR de 0,73, IC à 95 % de 0,53 à 1,02, preuves de très faible qualité).

Une analyse de rentabilité fondée sur des données provenant d'un des ECR en parallèle inclus comparait le repositionnement toutes les 3 heures utilisant une inclinaison à 30º durant la nuit par rapport aux soins standards consistant en un repositionnement de rotation latérale à 90º toutes les 6 heures durant la nuit. Dans cette évaluation, les seuls coûts inclus étaient relatifs à la durée des soins infirmiers. L'intervention a été rapportée comme étant économique par rapport aux soins standards (les coûts relatifs à la durée des soins infirmiers par patient étaient de 206.60 € par rapport à 253.10 €, surcoût de -46.50 € ; IC à 95 % : -1.25 € à -74.60 €).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.