Fentanyl par voie intranasale pour le traitement de la douleur aiguë chez l'enfant

Contexte

La douleur est la raison la plus fréquente de consultation des services d'urgence. Le traitement de la douleur aiguë sévère chez l'enfant est difficile, comme en témoigne la littérature médicale faisant état d'une mauvaise gestion de la douleur dans cette population. Nous avons examiné des preuves concernant l'effet du fentanyl par voie intranasale (un puissant médicament contre la douleur, proche de la morphine) par rapport à toute autre technique de soulagement de la douleur pour le traitement des épisodes de douleur aiguë sévère chez l'enfant.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus des études menées chez des enfants (de moins de 18 ans) souffrant de douleur aiguë sévère à la suite d'un traumatisme ou d'une maladie. L'intervention cible était le fentanyl administré par voie intranasale pour soulager la douleur, comparé à toute autre intervention pour soulager la douleur, qu'elle soit médicamenteuse (par exemple morphine intraveineuse) ou non médicamenteuse (par exemple pose d'une attelle, d'un pansement), réalisée dans le contexte d'urgence. Cette recherche est à jour jusqu'à janvier 2014.

Principaux résultats

Nous avons identifié trois études qui comprenaient 313 enfants souffrant de douleur aiguë sévère résultant de fractures des membres supérieurs et inférieurs. Ces essais comparaient le fentanyl intranasal à la morphine en injection intramusculaire ou par voie intraveineuse, ainsi que le fentanyl intranasal à la concentration standard par rapport au fentanyl à forte concentration. La population collective de ces essais était composée d'enfants âgés de 3 à 15 ans. Les garçons représentaient environ les deux tiers de la population totale de l'étude. La revue conclut que le fentanyl par voie intranasale peut être un analgésique efficace pour le traitement de la douleur aiguë modérée à sévère chez l'enfants et que son administration semble causer très peu de détresse aux enfants. Toutefois, les preuves sont insuffisantes pour permettre une évaluation des effets du fentanyl intranasal par rapport à la morphine par voie intramusculaire ou intraveineuse. Aucun événement indésirable grave (par exemple toxicité des opiacés, décès) n'a été signalé.

Limites

Les limites de cette revue sont les suivantes : peu d'études (trois) ont pu être incluses ; aucune étude n'examinait l'utilisation du fentanyl intranasal chez les enfants de moins de trois ans ; aucune étude ne comprenait des enfants souffrant de douleur résultant d'une cause « médicale » (par exemple douleurs abdominales de l'appendicite) ; et toutes les études retenues ont été menées en Australie. Par conséquent, les résultats ne sont peut-être pas généralisables à d'autres contextes de soins de santé, aux enfants de moins de trois ans ou aux enfants dont la douleur a une cause « médicale ».

Conclusions des auteurs: 

Le fentanyl par voie intranasale peut être un analgésique efficace pour le traitement des patients souffrant de douleurs aiguës modérées à sévères, et son administration semble causer très peu de détresse aux enfants. Cependant, cette revue des études publiées ne permet pas de tirer des conclusions définitives quant à savoir si le fentanyl par voie intranasale est supérieur, non inférieur ou équivalent à la morphine par voie intramusculaire ou intraveineuse. Les limites de cette revue sont les suivantes : peu d'études (trois) ont pu être incluses ; aucune étude n'examinait l'utilisation du fentanyl intranasal chez les enfants de moins de trois ans ; aucune étude ne comprenait des enfants souffrant de douleur résultant d'une cause « médicale » (par exemple douleurs abdominales de l'appendicite) ; et toutes les études retenues ont été menées en Australie. Par conséquent, les résultats ne sont peut-être pas généralisables à d'autres contextes de soins de santé, aux enfants de moins de trois ans ou aux enfants dont la douleur a une cause « médicale ».

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Contexte: 

La douleur est le symptôme le plus commun dans les situations d'urgence ; pourtant, la gestion en temps utile de la douleur aiguë chez l'enfant n'est toujours pas optimale. La voie intranasale apparaît comme une autre méthode permettant une administration plus rapide des médicaments sans ajouter à la détresse de l'enfant par l'insertion d'un cathéter intraveineux.

Objectifs: 

Nous avons identifié et évalué tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et essais quasi randomisés évaluant les effets du fentanyl par voie intranasale par rapport à d'autres interventions analgésiques chez des enfants souffrant de douleur aiguë, en termes de réduction du score de douleur, de survenue d'événements indésirables, de tolérance par les patients, de recours à une « analgésie de secours », de satisfaction des patients et de leurs parents et de mortalité des patients.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué notre recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2014, Numéro 1), Medline (Ovid SP, de 1995 à janvier 2014), EMBASE (Ovid SP, de 1995 à janvier 2014), l'Index cumulé de la littérature en soins infirmiers et apparentés (CINAHL) (EBSCOhost, de 1995 à janvier 2014), la Base de données des sciences de la santé d'Amérique latine et des Caraïbes (LILACS) (BIREME, de 1995 à janvier 2014), les résumés des Commonwealth Agricultural Bureaux (CAB) (de 1995 à janvier 2014) ; le Web of Science de l'Institute for Scientific Information (ISI) (de 1995 à janvier 2014), BIOSIS Previews (de 1995 à janvier 2014), l'Infrastructure nationale de connaissances de Chine (CNKI) (de 1995 à janvier 2014), la numérotation internationale standardisée des essais cliniques contrôlés randomisés (ISRCTN) (de 1995 à janvier 2014), ClinicalTrials.gov (de 1995 à janvier 2014) et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) (jusqu'à janvier 2014).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les ECR comparant l'interféron intranasal à toute autre intervention pharmacologique ou non pharmacologique pour le traitement de la douleur aiguë chez l'enfant (âge <18 ans).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs indépendants de la revue ont évalué la pertinence de chaque titre et résumé. Nous avons obtenu des copies intégrales de toutes les études répondant aux critères d'inclusion afin d'approfondir leur évaluation. La différence moyenne (DM), le rapport des cotes (RC) et l'intervalle de confiance (IC) à 95 % ont été utilisés comme mesure de la taille de l'effet. Deux auteurs de la revue ont évalué et noté indépendamment la qualité méthodologique de chaque essai à l'aide de l'outil de la Collaboration Cochrane afin d'évaluer le risque de biais, de la manière décrite au chapitre 8 du Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Résultats principaux: 

Trois études (313 participants) remplissaient les critères d'inclusion. Une étude comparait le fentanyl intranasal à la morphine par voie intramusculaire (IM), une autre étude la morphine par voie intraveineuse (IV) au fentanyl intranasal et la troisième le fentanly intranasal à la concentration normale (CN) par rapport au fentanyl à forte concentration (CF). Les trois études rapportent toutes une réduction du score de douleur après l'administration de fentanyl par voie intranasale. Le fentanyl produit une plus grande réduction du score de douleur dans les 10 minutes suivant l'administration que la morphine IM (score de douleur dans le groupe fentanyl : 1/5 contre score de douleur dans le groupe morphine IM : 2/5 ; P = 0,014). Aucune différence statistiquement significative des scores de douleur n'a été rapportée à d'autres moments. Lorsque le fentanyl intranasal a été comparé à la morphine IV et au fentanyl CF, aucune différence statistiquement significative des scores de douleur n'a été notées entre les bras de traitement, que ce soit avant l'analgésie ou à 5, 10, 20 et 30 minutes après l'analgésie. Plus précisément, lorsque le fentanyl intranasal a été comparé avec la morphine IV, les deux agents ont produit une réduction statistiquement significative du score de douleur jusqu'à 20 minutes après l'analgésie. Aucune autre réduction du score de douleur n'est notée après ce moment. Lorsque le fentanyl CN a été comparé au fentanyl CF, une réduction statistiquement et cliniquement significative des scores de douleur sur la durée de l'étude a été observée (diminution médiane pour les deux groupes de 40 mm, P = 0,000). Aucun événement indésirable (par ex. toxicité des opiacés, décès) n'a été signalé dans aucune des études après l'administration de fentanyl intranasal. Une étude décrit une meilleure tolérance par les patients du fentanyl intranasal par rapport à la morphine IM, qui atteint la signification statistique. Les autres études signalent des « mauvais goûts » et des vomissements avec le fentanyl intranasal. Le risque de biais dans les études incluses a été jugé globalement faible.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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