Contraception hormonale et risque de fracture dans les études observationnelles

Lorsque, avec l'âge, la masse osseuse décroit, le risque de fractures augmente. Les méthodes de contraception hormonales pourraient entrainer des changements au niveau de la densité osseuse des femmes. Des inquiétudes quant à d'éventuelles fractures pourraient ainsi limiter l'utilisation de ces méthodes efficaces. Les études observationnelles peuvent collecter des données sur l'utilisation de la contraception ainsi que sur les fractures survenant à un stade ultérieur de la vie. En juin 2015, nous avons recherché de telles études dans plusieurs bases de données. 

Nous avons inclus les études qui s'étaient intéressées à l'utilisation de la contraception hormonale et au risque de fracture. Nous avons examiné la qualité des méthodes de recherche au moyen d'un outil pour études observationnelles. Avec ces types d'études, les investigateurs doivent neutraliser les différences entre les groupes d'étude. Nous avons utilisé les résultats des analyses ajustées dont il avait été rendu compte. Lorsque nous n'avions pas d'analyses ajustées, nous avons utilisé le rapport de cotes pour examiner les différences entre les groupes.

Nous avons trouvé 14 études. Six d'entre elles avaient des résultats de bonne qualité et s'étaient intéressées à l'utilisation de pilules contraceptives. Nous n'avons pas constaté de différence globale pour le risque de fracture entre les utilisatrices et les non-utilisatrices de pilules contraceptives. Une étude avait trouvé que les utilisatrices de pilules étaient globalement plus susceptibles de subir des fractures. Une autre avait des données ultérieures pour un sous-ensemble de ces femmes. L'utilisation de la pilule n'était pas liée au risque de fracture si ce n'est pour 10 ans ou plus après utilisation. Une autre étude encore avait observé un risque accru lorsque la femme avait eu 10 prescriptions ou plus. Quand une étude sur des femmes ménopausées avait retiré les femmes ayant un antécédent de fracture, les utilisatrices de la pilule n'avaient pas un risque plus élevé de fracture. Deux autres études avaient constaté plus de fractures chez les utilisatrices de la pilule, mais seulement pour certains sous-groupes.

Deux études avaient porté sur les méthodes de contraception n'utilisant que l'hormone progestative. Elles avaient constaté que les utilisatrices de la ‘depo’ (acétate de médroxyprogestérone retard) par injection avaient plus de fractures, de même que les femmes l'utilisant depuis plus longtemps. Une avait constaté plus de fractures chez les femmes ayant utilisé la 'depo' dans le passé. Une autre étude avait montré que les femmes qui avaient utilisé un stérilet hormonal étaient moins susceptibles d'avoir une fracture.

Ces études n'avaient pas montré que les pilules contraceptives sont généralement liées à davantage de fractures. Certaines études avaient fait état de risques accrus pour des sous-groupes. Les utilisatrices de la ‘depo’ pourraient avoir un plus grand risque de fracture. Les études observationnelles doivent examiner les différences entre les groupes d'étude. Les investigateurs devraient indiquer clairement les facteurs examinés dans l'analyse.

Conclusions des auteurs: 

Les études observationnelles n'indiquent pas d'association globale entre l'utilisation de contraceptifs oraux et le risque de fracture. Certaines avaient fait état d'un risque accru pour des sous-groupes spécifiques d'utilisatrices. Les utilisatrices d'AMPR pourraient avoir un risque accru de fracture. Une étude avait indiqué que l'utilisation du stérilet hormonal pourrait être associée à un risque diminué. Les études observationnelles nécessitent une analyse ajustée parce qu'en général les groupes de comparaison diffèrent. Les investigateurs devraient indiquer clairement les variables examinées dans l'analyse multifactorielle.

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Contexte: 

La diminution de la masse osseuse liée à l'âge accroit le risque de fractures osseuses, en particulier celles de la hanche, de la colonne vertébrale et du poignet. Les contraceptifs stéroïdiens ont été associés à des changements dans la densité minérale osseuse des femmes. On ne sait pas si de tels changements influencent le risque de fractures à un stade ultérieur de la vie. Les contraceptifs hormonaux sont parmi les contraceptifs les plus efficaces et les plus largement utilisés. Des inquiétudes quant à d'éventuelles fractures pourraient limiter l'utilisation de ces contraceptifs efficaces. Les études observationnelles peuvent collecter des données sur l'utilisation de la contraception préménopause ainsi que sur l'incidence des fractures à un stade ultérieur de la vie.

Objectifs: 

Nous avons systématiquement examiné les données issues d'études observationnelles sur l'utilisation de contraceptifs hormonaux et le risque de fracture chez les femmes.

La stratégie de recherche documentaire: 

En juin 2015, nous avons recherché des études observationnelles. Les bases de données interrogées comprenaient PubMed, POPLINE, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), LILACS, EMBASE, CINAHL et Web of Science. Nous avons également recherché des essais cliniques récents dans ClinicalTrials.gov et le registre ICTRP. Pour trouver d'autres études, nous avons examiné les références bibliographiques d'articles pertinents et écrit à des chercheurs pour obtenir des rapports supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études de cohorte et des études cas-témoins sur l'utilisation de contraceptifs hormonaux. Les interventions comprenaient des comparaisons d'un contraceptif hormonal avec un contraceptif non hormonal, l'absence de contraception ou un autre contraceptif hormonal. Le critère de jugement principal était le risque de fracture.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait les données de manière indépendante. Un auteur a saisi les données dans RevMan et un deuxième auteur en a vérifié l'exactitude. Nous avons examiné la qualité des données à l'aide de l'échelle Newcastle-Ottawa d'évaluation de la qualité (NOS), développée pour les études cas-témoins et de cohorte. L'analyse de sensibilité incluait des études de qualité modérée ou élevée sur la base de notre évaluation avec la NOS.

Compte tenu de la nécessité de neutraliser les facteurs de confusion dans les études observationnelles, nous avons utilisé des estimations ajustées à l'aide des modèles signalés par les auteurs. Lorsque nous n'avions pas d'analyses ajustées, nous avons calculé le rapport de cotes (RC) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %. En raison de la variété des conceptions d'études, nous n'avons pas effectué de méta-analyse.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 14 études (7 études cas-témoins et 7 études de cohorte). Celles-ci avaient porté sur les contraceptifs oraux (CO), l'acétate de médroxyprogestérone retard (AMPR) et le stérilet hormonal. Cette section porte sur l'analyse de sensibilité de six études ayant fourni des données de qualité modérée ou élevée.

Les six études avaient porté sur l'utilisation de contraceptifs oraux. Nous avons noté quelques associations avec le risque de fracture. Une étude de cohorte a rapporté que les utilisatrices de CO depuis toujours avaient un risque accru pour toutes les fractures (RR 1,20 ; IC à 95 % de 1,08 à 1,34). Toutefois, une étude cas-témoins avec des données ultérieures d'un sous-ensemble n'a rapporté aucune association, sauf pour celles se trouvant 10 ans au moins après l'utilisation (RC 1,55 ; IC à 95 % de 1,03 à 2,33). Une autre étude cas-témoin n'a fait état d'un risque accru que pour celles qui avaient eu 10 prescriptions ou plus (RC 1,09 ; IC à 95 % de 1,03 à 1,16). Une étude de cohorte sur des femmes ménopausées n'avait trouvé aucun risque accru de fractures lié à l'utilisation de CO, après exclusion des femmes avec antécédent de fracture. Deux autres études avaient trouvé de légères preuves d'une association entre l'utilisation de CO et le risque de fracture. Une étude de cohorte avait remarqué un risque accru pour des sous-groupes tels que celles avec une utilisation plus prolongée ou des intervalles de temps spécifiques depuis l'utilisation. Une étude cas-témoin avait fait état d'un risque accru de fracture en tous genres pour les seules jeunes femmes qui avaient eu une utilisation inférieure à la moyenne.

Deux études cas-témoins avaient également examiné les contraceptifs à seuls progestatifs. Une a rapporté un risque accru de fracture pour l'utilisation d'AMPR depuis toujours (RC 1,44 ; IC à 95 % de 1,01 à 2,06), plus de quatre ans d'utilisation (RC 2,16 ; IC à 95 % de 1,32 à 3,53) et les femmes de plus de 50 ans. L'autre a rapporté un risque accru pour toute utilisation antérieure, y compris une ou deux prescriptions (RC 1,17 ; IC à 95 % de 1,07 à 1,29), et pour une utilisation courante de 3 à 9 prescriptions (RC 1,36 ; IC à 95 % de 1,15 to 1,60) ou de 10 prescriptions ou plus (RC 1,54 ; IC à 95 % de 1,33 à 1,78). Pour le stérilet au lévonorgestrel, une étude a signalé une réduction du risque de fracture pour l'utilisation depuis toujours (RC 0,75 ; IC à 95 % de 0,64 à 0,87) et pour l'utilisation prolongée.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.