Les méthodes pour déclencher l'accouchement chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne

De quoi est-il question ?

Le déclenchement de l'accouchement (le travail) est une procédure courante, réalisée lorsqu'il est jugé qu'il est plus sûr pour un bébé de naître que de rester dans le ventre. Lorsqu'une femme ayant déjà eu une césarienne auparavant accouche, la pratique clinique actuelle recommande de l'aider à accoucher par voie vaginale. Cependant, il existe un risque plus élevé de complications lors de l'accouchement pour les femmes ayant déjà eu une césarienne.

Les méthodes permettant de déclencher un accouchement comprennent : les médicaments contenant des prostaglandines (incluant des prostaglandines E2 (PGE2) prises par voie orale ou vaginale ou du misoprostol) ; la mifépristone ; les méthodes mécaniques (incluant des cathéters de Foley et des cathéters à double ballonnet) ; les donneurs d'oxyde nitrique (tels que le mononitrate d'isosorbide) ; et l'ocytocine. Cette revue a examiné les risques et les bénéfices des différentes méthodes de déclenchement du travail chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne, lorsque le déclenchement du travail était nécessaire durant leur grossesse actuelle. Cette revue a examiné les risques et les bénéfices des différentes méthodes de déclenchement du travail chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne, lorsque le déclenchement du travail était nécessaire durant leur grossesse actuelle.

Pourquoi est-ce important ?

Beaucoup de femmes accouchent par césarienne : à travers le monde entre un bébé sur quatre et un bébé sur deux nait par césarienne. De nombreuses femmes ont plus tard une nouvelle grossesse, et nous avons besoin de savoir comment faire en sorte que ces bébés naissent en toute sécurité. Les femmes ayant déjà accouché par césarienne présentent un risque accru de rupture de la cicatrice utérine, particulièrement lorsque le travail est déclenché. Cet évènement représente une complication grave, conduisant souvent à des résultats négatifs pour la mère et l'enfant, tels qu'une hystérectomie, des lésions de l'appareil génito-urinaire, des transfusions sanguines post-partum pour la mère, et des troubles neurologiques, voire un décès pour l'enfant.

Quelles données avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des études le 31 juillet 2016. Huit essais contrôlés randomisés de petite taille sont inclus dans cette revue mise à jour et ceux-ci présentent des données provenant de 707 femmes et bébés. Les études ont comparé différentes méthodes de déclenchement du travail, de sorte que les résultats n'ont pas pu être combinés.

Il y avait des problèmes au niveau de la conception dans tous les essais : les femmes et les professionnels de la santé savaient quelle méthode de déclenchement avait été utilisée dans sept des huit essais, ce qui pourrait avoir affecté les décisions cliniques. Des femmes ont été exclues dans les analyses de certains essais, et les essais n'ont que rarement rendu compte de certains résultats importants (les accouchements par voie vaginale non obtenus dans les 24 heures suivant le déclenchement, les changements de la fréquence cardiaque du bébé durant l'hyperstimulation de l'utérus, les césariennes, les maladies graves ou le décès des bébés, les maladies graves ou le décès des mères).

Les essais étaient trop petits pour observer des différences claires. La qualité des preuves était très faible, faible, ou modérée, car les essais étaient de petite taille et présentaient un risque élevé de biais. Nous ne pouvons pas être certains concernant les résultats, et de futures recherches pourraient montrer des résultats différents.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Il n'y a pas suffisamment de données issues d'essais contrôlés randomisés pour offrir des conseils concernant les meilleures méthodes de déclencher le travail chez les femmes ayant déjà eu un accouchement par césarienne. Des essais contrôlés randomisés supplémentaires et de haute qualité sont nécessaires afin de déterminer quelle méthode est préférable pour les mères et leurs bébés. Cependant, ces essais sont peu susceptibles d'être effectués car ceux-ci auraient besoin d'un très grand nombre de participants afin d'étudier les risques rares mais graves (tels que la rupture de l'utérus de la femme). D'autres types d'études (c'est-à-dire des essais contrôlés non-randomisés) pourraient représenter de meilleures alternatives. Les futures recherches devraient se focaliser sur les méthodes de déclenchement semblant être efficaces et présenter un faible risque d'effets nocifs graves. Les résultats identifiés comme étant importants dans cette revue pourraient être utilisés dans les futures études.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves issues d'ECR portant sur les méthodes de déclenchement du travail pour les femmes ayant déjà accouché par césarienne sont insuffisantes, et les études n'ont pas une puissance adéquate pour détecter des différences cliniquement pertinentes pour de nombreux critères de jugement. Plusieurs études indiquaient peu de nos critères de jugement prédéfinis et la notification des résultats pour les enfants était particulièrement limitée. La qualité des preuves selon GRADE a été jugée comme étant modérée à très faible, en raison des imprécisions et des limitations au niveau de la conception des études.

Des ECR de haute qualité et de puissance adéquate seraient la meilleure approche permettant de déterminer la méthode optimale pour le déclenchement du travail chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne. Cependant, ces essais sont peu susceptibles d'être réalisés en raison du très grand nombre de sujets à étudier pour évaluer le risque de résultats indésirables rares mais graves (par ex. les ruptures utérines). Des études observationnelles (études de cohorte), incluant différentes méthodes de maturation cervicale, pourraient être la meilleure alternative. Les études pourraient comparer les méthodes de déclenchement du travail jugées comme étant efficaces et comme ayant un faible risque d'effets nocifs graves, et rapporter les critères de jugement énumérés dans cette revue.

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Contexte: 

Les femmes ayant déjà accouché par césarienne présentent un risque accru de rupture utérine et lorsque celles-ci nécessitent un déclenchement de l'accouchement on ignore quelle méthode est préférable pour éviter les résultats indésirables. Cet article est une mise à jour d'une revue publiée en 2013.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les risques associés aux différentes méthodes utilisées pour déclencher le travail chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (le 31 août 2016) et dans les références bibliographiques des études identifiées.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant n'importe quelle méthode de maturation cervicale ou de déclenchement du travail pendant le troisième trimestre par rapport à un placebo/l'absence de traitement ou par rapport à d'autres méthodes chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne et nécessitant un déclenchement du travail lors d'une grossesse ultérieure.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études à inclure et la qualité des essais, extrait les données et vérifié leur exactitude.

Résultats principaux: 

Les données issues de huit études (707 femmes et bébés) ont été incluses dans cette revue mise à jour. Il n'a pas été possible d'effectuer de méta-analyses car les études incluses comparent différentes méthodes de déclenchement du travail. Toutes les études incluses présentaient au moins une limitation au niveau de la conception (c'est-à-dire une absence de mise en aveugle, une attrition de l'échantillon, d'autres biais ou un biais de notification). Une étude a été arrêtée prématurément en raison de problèmes de sécurité.

Les PGE2 par voie vaginale par rapport à l'ocytocine par voie intraveineuse(un essai, 42 femmes) : il n'y avait aucune différence claire au niveau des césariennes (risque relatif (RR) 0,67, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,22 à 2,03, preuves de faible qualité), de la morbidité néonatale grave ou de la mortalité périnatale (RR 3,00, IC à 95 % 0,13 à 69,70, preuves de faible qualité), de la morbidité maternelle grave ou des décès (RR 3,00, IC à 95 % 0,13 à 69,70, preuves de faible qualité). De plus il n'y avait aucune différence claire entre les groupes au niveau des critères de jugement secondaires rapportés. Les accouchements par voie basse non obtenus dans les 24 heures et les variations de la fréquence cardiaque fœtale durant l'hyperstimulation utérine n'étaient pas rapportés.

Le misoprostol par voie vaginale par rapport à l'ocytocine par voie intraveineuse(un essai, 38 femmes) : cet essai a été arrêté prématurément car l'une des femmes ayant reçu le misoprostol a présenté une rupture utérine (RR 3,67, IC à 95 % 0,16 à 84,66) et une autre a présenté une déhiscence utérine. Aucun autre critère de jugement (y compris les critères de jugement principaux) n'a été rapporté. Aucun autre résultat n’a été rapporté.

Les cathéters de Foley par rapport à l'ocytocine par voie intraveineuse(un essai, sous-groupe de 53 femmes) : il n'y avait aucune différence claire entre les groupes au niveau des accouchements par voie basse non obtenus dans les 24 heures (RR 1,47, IC à 95 % 0,89 à 2,44, preuves de faible qualité), des variations de la fréquence cardiaque fœtale durant l'hyperstimulation utérine (RR 3,11, IC à 95 % 0,13 à 73,09, preuves de faible qualité), et des césariennes (RR 0,93, IC à 95 % 0,45 à 1,92, preuves de faible qualité). Il n'y avait également aucune différence claire entre les groupes pour les critères de jugement secondaires rapportés. Les critères de jugement principaux suivants n'étaient pas rapportés : la morbidité néonatale grave ou la mortalité périnatale, et la morbidité maternelle grave ou les décès.

Les cathéters à double ballonnet par rapport aux PGE2 par voie vaginale (un essai, sous-groupe de 26 femmes) : il n'y avait aucune différence claire au niveau des césariennes (RR 0,97, IC à 95 % 0,41 à 2,32, preuves de très faible qualité). Les accouchements par voie basse non obtenus dans les 24 heures, les variations de la fréquence cardiaque fœtale durant l'hyperstimulation utérine, la morbidité néonatale grave ou la mortalité périnatale, et la morbidité maternelle grave ou les décès n'étaient pas rapportés.

La mifépristone par voie orale par rapport à des cathéters de Foley(un essai, 107 femmes) : aucun des principaux critères de jugement n'a été rapporté. Moins de femmes ayant reçu la mifépristone pour stimuler l'accouchement ont eu besoin d'ocytocine supplémentaire (RR 0,54, IC à 95 % 0,38 à 0,76). Il y avait légèrement moins de cas de ruptures utérines chez les femmes ayant reçu de la mifépristone, mais cette différence n'était pas marquée entre les groupes (RR 0,29, IC à 95 % 0,08 à 1,02). Aucun des autres critères de jugement secondaires n'a été rapporté.

Le mononitrate d'isosorbide (MNI) par voie vaginale par rapport à des cathéters de Foley(un essai, 80 femmes) : moins de femmes ayant obtenu reçu du MNI pour stimuler l'accouchement ont accouché par voie basse dans les 24 heures (RR 2,62, IC à 95 % 1,32 à 5,21, preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune différence entre les groupes au niveau du nombre de femmes ayant subi une césarienne (RR 1,00, IC à 95 % 0,39 à 2,59, preuves de très faible qualité). Davantage de femmes ayant reçu du MNI pour induire l'accouchement ont eu besoin d'ocytocine supplémentaire (RR 1,65, IC à 95 % 1,17 à 2,32). Il n'y avait aucune différence claire dans les autres critères de jugement secondaires rapportés. Les critères de jugement principaux suivants n'étaient pas rapportés : les variations de la fréquence cardiaque fœtale durant l'hyperstimulation utérine, la morbidité néonatale grave ou la mortalité périnatale, et la morbidité maternelle grave ou les décès.

Les cathéters de Foley de 80 ml par rapport à ceux de 30 ml (un essai, 154 femmes) : il n'y avait aucune différence claire entre les groupes pour les critères de jugement principaux : les accouchements par voie basse non obtenus dans les 24 heures (RR 1,05, IC à 95 % 0,91 à 1,20, preuves de qualité modérée) et les césariennes (RR 1,05, IC à 95 % 0,89 à 1,24, preuves de qualité modérée). Cependant, davantage de femmes ayant reçu une stimulation à l'aide d'un cathéter de Foley de 30 ml ont eu besoin d'ocytocine supplémentaire (RR 0,81, IC à 95 % 0,66 à 0,98). Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes pour les autres critères de jugement secondaires rapportés. Plusieurs critères de jugements principaux n'étaient pas rapportés : les variations de la fréquence cardiaque fœtale durant l'hyperstimulation utérine, la morbidité néonatale grave ou la mortalité périnatale, et la morbidité maternelle grave ou les décès.

Le pessaire vaginal aux PGE2 par rapport aux comprimés de PGE2 par voie vaginale(un essai, 200 femmes) : il n'y avait aucune différence entre les groupes au niveau des césariennes (RR 1,09, IC à 95 % 0,74 à 1,60, preuves de très faible qualité), ou des autres critères de jugement secondaires rapportés. Plusieurs critères de jugement principaux n'étaient pas rapportés : les accouchements par voie basse non obtenus dans les 24 heures, les variations de la fréquence cardiaque fœtale durant l'hyperstimulation utérine, la morbidité néonatale grave ou la mortalité périnatale, et la morbidité maternelle grave ou les décès.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.