L'effet des steroïdes inhalés avec de la béclométhasone pour les patients atteints de BPCO

Présentation

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPCO; comme par exemple la bronchite chronique, l'emphysème ou les deux, également connue sous le nom de maladie pulmonaire des fumeurs) est une maladie dans laquelle les patients (principalement les fumeurs) expériencent un essoufflement et produisent une grande quantité de mucosités ou des expectorations. La MPCO est diagnostiquée avec de directives internationales fournies par l'initiative globale pour la maladie pulmonaire obstructive (GOLD).

L'un des traitements qui peuvent être utilisés pour ralentir l'aggravation de cette maladie est constitué des stéroïdes inhalés. Ces inhalateurs sont connus comme traitements préventifs inhalés car ils sont pris quotidiennement pour prévenir les symptômes. GOLD recommande que des stéroïdes inhalés soient désormais utilisés uniquement en combinaison avec des bêta-agonistes à action prolongée (BAAP) inhalés (par exemple le Formotérol). Ils sont recommandés pour les patients souffrant de BPCO présentant un risque élevé de poussées («exacerbations»).

Pourquoi faire cette revue?

Il n'est pas toujours certain que des inhalateurs préventifs à base de stéroïdes, tels que la béclométhasone inhalée, font une différence pour les patients atteints de BPCO.

Par conséquent, nous avons décidé de réaliser une revue systématique des études existantes pour examiner les effets et les effets secondaires de la béclométhasone inhalée pour les personnes souffrant de BPCO.

A quelles questions essaye de répondre à cette revue?

Notre étude se composait de deux parties: (A) Est-ce la béclométhasone inhalée plus efficace que le placebo ? (B) Est-ce que la Béclométhasone en combinaison avec des médicaments BAAP dans un inhalateur (un inhalateur combiné de Beclometasone/Formotérol) plus efficace qu'un BAAP inhalé (Formotérol)?

Comment a été effectuée cette revue?

Nous avons effectué des recherches dans tous les articles de recherche d'essais cliniques sur ce sujet et fait un support spécial avec le but de trouver des essais non publiés.

Nous avons comparé les effets sur la capacité respiratoire, les taux de mortalité, la fréquence de pneumonies et des poussées, la fréquence d'utilisation des inhalateurs de secours ayant été utilisés, la qualité de vie et les effets secondaires.

Les preuves obtenues ont été mises à jour jusqu' en février 2013.

Quels étaient les résultats?

Pour (A), nous avons identifié deux études, totalisant 298 participants. Pour (B), nous avons trouvé une étude avec 474 participants, tous dans un stade sévère (stade 3) de BPCO.

Pour (A), nous n'avons trouvé aucune différence qui ne pouvait pas être due au hasard («sans signification statistique»). Par conséquent, nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que la béclométhasone est meilleure ou pire qu’un placebo pour la MPCO. Il est possible que cette conclusion ne soit pas totalement documentée, cependant, nous n'avons pas pu utiliser qu'un seul essai. Nous attendons d'autres statistiques issues d'un autre essai, et nous avons des raisons de penser que de nombreux essais abordant (A) n'ont pas été publiés dans le passé.

Pour (B), nous avons trouvé des différences réelles dans la capacité respiratoire et les inhalateurs de secours («statistiquement significatifs»), mais les différences étaient de petite taille, elles sont peu susceptibles d'être perceptibles pour les patients («cliniquement significatifs»). Nous avons également constaté une réelle augmentation du taux moyen des poussées de BPCO sévère nécessitant une hospitalisation lorsque les participants utilisaient des inhalateurs contenant un autre stéroïde. Cependant, les auteurs des essais ont montré que ces différences auraient pu être provoquées par différentes politiques hôpitalières dans les nombreux pays qui ont participé. Pour les autres aspects que nous avons comparé, nous n'avons trouvé aucune différence en termes d'effets bénéfiques ou délétères; les différences trouvées étaient trop faibles qu’elles pouvaient être dues au hasard. Des recherches supplémentaires sont menées dans ce domaine, et les résultats de ces études sont susceptibles de modifier nos conclusions dans l'avenir.

Y-a-t-il des critiques des résultats de cette revue?

Nos conclusions sont limitées par le petit nombre d'études qui ont été utiles (seulement trois), la qualité pauvre à moyenne des preuves et le fait que la plupart de ces études étaient uniquement pour des patients souffrant de BPCO sévères mais très stables.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé peu de preuves permettant de suggérer que la béclométhasone est plus sûre ou une option de traitement efficace pour les personnes souffrant de BPCO par rapport à un placebo ou lorsqu' elle est utilisée en association avec un ABAP; lorsque des différences statistiquement significatives ont été identifiées, elles n'étaient pas pour la plupart cliniquement significatives ou étaient basées sur des données issues d'une seule étude. Cette revue était limitée par une incapacité d'obtenir des données dans une étude et de probables biais de publication pour le DPB versus placebo, et par l'inclusion d'une seule étude pour DBP/ABAP par rapport aux ABAP. Une étude en cours de DBP/ABAP par rapport aux BAAP peut avoir un impact supplémentaire sur ces conclusions.

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Contexte: 

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie pulmonaire obstructive chronique, diagnostiquée chez des patients atteints de dyspnée, toux chronique ou de production d'expectorations et/ou des antécédents d'exposition à des facteurs de risque, si le rapport entre le volume expiratoire maximal en 1 seconde post bronchodilatateur /capacité pulmonaire vitale forcée (VEMS1 /CVF ) est de moins de 0,70, selon les critères internationales GOLD (Initiative globale pour la maladie pulmonaire obstructive).

Les corticoïdes inhalés (CSI) sont maintenant des médicaments recommandés pour la MPCO uniquement dans le traitement associé avec des agonistes bêta2 à action prolongée (ABAP), et seulement pour les patients en stade de sévérité GOLD 3 et 4, pour les deux groupes GOLD C et D.

Les CSI sont chers et leur efficacité est un sujet de controverse, en particulier en lien avec leurs effets indésirables (la pneumonie), ce qui peut être associé aux CSI les plus puissants. Il est difficile de savoir si le dipropionate de béclométhasone (DPB), un stéroïde inhalé largement utilisé, est une alternative efficace et sûre à d'autres CSI.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et l'innocuité dans la BPCO de la béclométhasone inhalée seule par rapport à un placebo, et de la béclométhasone inhalée en combinaison avec les ABAP par rapport aux ABAP seuls.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais (CAGR) (inclut le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED et PsycINFO, et une recherche manuelle dans des journaux de pneumologie et les résumés de réunions) (février 2013), les résumés de conférences, les études en cours et les références bibliographiques des articles. Nous avons contacté des sociétés pharmaceutiques et des autorisations des comités éthiques dans 49 pays et obtenu des demandes d'informations.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés de DPB par rapport à un placebo, ou DPB/ABAP par rapport aux ABAP, dans la BPCO stable. Le minimum de durée des essais est de 12 semaines.

Recueil et analyse des données: 

L'inclusion, l'extraction de biais et des données ont été réalisés indépendamment par deux auteurs de la revue. L'analyse a été réalisée par un auteur de la revue. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations manquantes.

Résultats principaux: 

Pour le DPB versus placebo, deux études ont été incluses, dont un essai (nombre de participants =194) a été inclus dans l'analyse quantitative. Cette étude était un essai avec une dose très élevée avec des participants atteints de BPCO en phase stable 2 et 3. Aucun résultat statistiquement significatif a été obtenu en termes de changement de la fonction pulmonaire, la mortalité, les exacerbations, les scores de dyspnée ou un sevrage. La qualité des preuves de tous ces critères de jugement était jugée comme faible à très faible. Les données sur le risque de pneumonie étaient manquantes.

Le principal objet de la revue était le plus de jugement cliniquement pertinent, de l'association DPB/ABAP par rapport aux ABAP seuls. Par conséquent les résultats sont rapportés avec plus de détails.

Pour DPB/ABAP par rapport aux BAAP, une étude (n =474) a été incluse, avec une autre étude identifiée en cours pour une future inclusion. L'essai inclus était une étude avec hautes doses avec des participants atteints de BPCO stables en stade 3. Par rapport aux ABAP, les personnes recevant DPB/ABAP ont montré une amélioration statistiquement significative des mesures de la fonction pulmonaire dans le VEMS1 avec 0.051 L (intervalle de confiance (IC) à 95%, de 0,001 à 0,102, P =0,046) (haute qualité de preuve) et dans les rapports par les intéressés, le nombre de jours sans les bronchodilatateurs était de faible qualité (différence moyenne de secours 7,05, IC à 95% 0,84 à 13,26, P =0,03), les deux sont peu susceptibles d'être cliniquement significatifs. Les participants recevant DPB/ABAP présentaient également une augmentation statistiquement significative du taux d'exacerbations entraînant une hospitalisation (risque relatif (RR) à 95%, 1,84, IC à 95%, de 1,17 à 2,90, P =0,008) (qualité modérée), bien que ce résultat est discutable car l'analyse ultérieure de cette étude n'a montré aucune différence statistiquement significative lorsque on prend en considération des différences dans les politiques spécifiques d'hospitalisation dans divers pays. Nous n'avons pas trouvé de différences statistiquement significatives pour la mortalité (très faible qualité), la pneumonie (faible qualité), les exacerbations, la capacité d'exercice, la qualité de vie et les échelles de dyspnée, les événements indésirables et le sevrage (tous de qualité modérée).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.