L'utilisation de la coronarographie par tomodensitométrie (TDM) pour la confirmation du diagnostic clinique de mort cérébrale

Cette revue Cochrane sur l'exactitude des tests diagnostiques a examiné les preuves sur l'examen radiologique de la coronarographie par tomodensitométrie (TDM), qui permet la visualisation de la circulation sanguine dans les principaux vaisseaux du cerveau, pour approuver les résultats des tests cliniques de la fonction cérébrale réalisés chez les patients inconscients sous appareils respiratoires qui sont considérés selon leur docteur être décédés.

Établir un diagnostic correct est très important car le diagnostic confirme le décès du patient, ce qui engendre de profondes implications juridiques et sociétales, y compris rendre les organes disponibles pour la greffe. Le diagnostic de décès à l'aide des critères neurologiques, ou de mort cérébrale, est généralement réalisé en effectuant un ensemble de tests cliniques hautement spécifiques sur le patient. Cependant, dans certains cas, par exemple lorsque les patients sont anesthésiés ou sous sédation profonde, la performance de ces tests peut ne pas être possible et des tests complémentaires sont nécessaires, tels que la TDM. Dans certains pays, la législation impose aux médecins de toujours réaliser un test supplémentaire et certains cliniciens ont récemment demandé à ce que ces examens supplémentaires soient obligatoires, même si la loi ne l'impose pas. Il est important pour les médecins de connaître l'utilité de la TDM lorsqu'elle est comparée ou ajoutée aux tests cliniques habituels.

Dix études ont été trouvées, portant sur un total de 366 patients. La plupart des études étaient effectuées dans les services de soins intensifs, mais impliquaient uniquement des petits nombres de patients. Dans la plupart des études, il se pourrait que les médecins effectuant le test de TDM connaissent déjà les résultats de l'examen clinique. Cela pourrait affecter les résultats de l'étude, cependant cette situation serait également le cas dans la pratique médicale normale. Les méthodes utilisées pour rapporter l'étude de TDM variaient également d'une étude à l'autre de sorte que les résultats publiés ont été de nouveau analysés pour en tenir compte.

Par rapport aux tests cliniques de mort cérébrale, le test de TDM avait une sensibilité de 0,85. Ceci signifie que sur 100 cas de patients satisfaisant les tests cliniques pour les décès, le test de TDM identifiera correctement 85 des cas. Les données ont également montré que cela pourrait aller de 77 à 91 cas pour 100. Notre revue n'a pas été en mesure de nous indiquer le nombre de patients que la TDM pourrait faussement diagnostiquée comme étant décédés. Sur la base de ces résultats, il semble que la TDM ne soit pas suffisamment efficace pour devenir un test obligatoire.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves disponibles ne peuvent recommander l'utilisation de la coronarographie par TDM en tant que test obligatoire, ou en tant que remplacement complet aux tests neurologiques dans la prise en charge des patients suspectés être en état clinique de mort cérébrale. La coronarographie par TDM pourrait être utile en tant que test de confirmation ou supplémentaire à la suite d'un diagnostic clinique de décès, en supposant que les cliniciens soient conscients de la sensibilité générale relativement faible. Un consensus sur un protocole standard d'interprétation radiologique pour les futures études publiées faciliterait d'autres méta-analyses.

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Contexte: 

Le diagnostic de décès à l'aide de critères neurologiques (mort cérébrale) a de profondes implications sociales, juridiques et éthiques. Le diagnostic peut être effectué à l'aide de tests cliniques standards examinant la fonction cérébrale, mais chez certaines populations de patients et dans certains pays, des tests complémentaires peuvent être nécessaires. La coronarographie par tomodensitométrie (TDM), qui est actuellement largement utilisée dans la pratique clinique, a été identifiée comme l'un de ces tests.

Objectifs: 

Évaluer, à partir de la littérature actuelle, la sensibilité de la coronarographie par TDM cérébrale en tant que test supplémentaire de confirmation pour le diagnostic de décès utilisant les critères neurologiques, suivant la satisfaction des critères neurologiques sur le plan clinique pour la mort cérébrale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches exhaustives dans la littérature afin d'identifier les études qui évaluent l'exactitude du diagnostic de la coronarographie par tomodensitométrie (TDM) (le test d'indice) dans une cohorte de patients adultes, en utilisant le diagnostic de mort cérébrale conformément aux critères neurologiques comme condition cible. Nous avons effectué des recherches dans le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (La Bibliothèque Cochrane 2012, numéro 5) et dans les bases de données suivantes de janvier 1992 à août 2012 : MEDLINE; EMBASE; BNI; CINAHL; ISI Web of Science, BioMed Central. Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données bibliographiques électroniques régionales et les bases de données spécifiques (MEDION ; IndMed ; African Index Medicus). Une recherche a également été réalisée dans Google Scholar où nous avons passé en revue uniquement les 100 premiers résultats. Nous avons effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques et les actes de conférences pour identifier des études primaires et des articles de revue. Les résumés ont été identifiés par deux auteurs. L'évaluation méthodologique des études en utilisant l'outil QUADAS-2 et d'autres extractions de données pour la nouvelle analyse ont été effectuées par trois auteurs.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus dans cette revue toutes les grandes séries de cas et études de cohorte ayant comparé les résultats de la coronarographie par TDM avec un diagnostic de mort cérébrale conformément aux critères neurologiques. Exceptionnellement, la norme de référence était le même que la condition cible dans cette revue.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons examiné toutes les études incluses pour la qualité méthodologique conformément aux critères QUADAS-2. Nous avons observé une hétérogénéité significative dans les méthodes utilisées pour interpréter les études sur la coronarographie par TDM et par conséquent, lorsque cela était possible, nous avons de nouveau analysé les données publiées pour être conformes au modèle standard d'interprétation radiologique. La majorité des études (avec une exception) n'étaient pas conçues pour inclure les patients qui n'étaient pas en état de mort cérébrale, la spécificité générale n'a donc pas pu être évaluée dans le cadre d'une méta-analyse. Les intervalles de sensibilité, de confiance et de prévision ont été calculés pour les données telles que publiées et telles que nouvellement analysées à un modèle d'interprétation standardisé.

Résultats principaux: 

Dix études ont été identifiées portant sur un total de 366 patients. Nous avons inclus huit études dans l'analyse des données telles que publiées, comprenant 337 patients. La qualité méthodologique des études était globalement satisfaisante, cependant il y avait un risque d'introduction de biais significatifs dans plusieurs zones spécifiques relatives à la performance du test d'indice et au moment de l'indice par rapport aux tests de référence. Les résultats ont démontré une estimation de sensitivité de 0,84 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,69 à 0,93). L'intervalle de 95 % de prévision approximative était très large (0,34 à 0,98). Dans trois études, les données étaient disponibles en tant que modèle d'interprétation de quatre vaisseaux et les données ont pu être de nouveau analysées à un modèle d'interprétation de quatre vaisseaux dans cinq autres études, comprenant 314 patients. Les résultats ont montré une estimation de sensibilité similaire de 0,85 (IC à 95 % 0,77 à 0,91), mais avec un intervalle amélioré de 95 % de prévision approximative (0,56 à 0,96).

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.