Les blocs nerveux pour la prise en charge de la douleur initiale des fractures des os de la cuisse chez les enfants

Les fractures (cassures) de l'os de la cuisse peuvent être très douloureuses, en particulier lorsqu'un enfant arrive au service d'urgence, qui est un environnement stressant, pour subir une évaluation. Déplacer l’enfant pour effectuer une radiographie ou transférer l'enfant dans un lit spécial pour supporter la jambe avec une traction (en maintenant la jambe droite), peut engendrer une douleur supplémentaire, de même qu’installer la traction (force de traction). Cela signifie qu’un soulagement rapide de la douleur est essentiel pour le traitement d'urgence initial. Cette revue a examiné si un bloc nerveux, impliquant l'injection d'un médicament anesthésiant/congelant à l'extrémité supérieure de la cuisse, pourrait apporter un soulagement de la douleur plus efficace que les analgésiques administrés par voie orale ou dans une veine (voie intraveineuse, par exemple la morphine).

Nous avons effectué des recherches dans plusieurs bases de données médicales et dans des registres d'essais cliniques jusqu' à janvier 2013 et avons contacté des chercheurs. Nous avons trouvé une étude ayant examiné la comparaison dont nous étions intéressés. Cette étude était potentiellement biaisée, principalement parce que les prestataires de soins, les parents et les enfants étaient conscients du type de soulagement de la douleur que les enfants recevaient. Cette étude était de petite taille, portant sur 55 enfants âgés de 16 mois à 15 ans, et montrait que les enfants ayant reçu un des deux principaux types de bloc nerveux avaient tendance à ressentir une douleur moins intense après 30 minutes que ceux ayant reçu de la morphine intraveineuse pour le contrôle de la douleur initiale. Dans quelques cas, les blocs nerveux ont conduit à certaines douleurs et à des rougeurs au niveau du site d'injection. Tandis que pour un petit nombre d'enfants, la morphine intraveineuse entraînait de plus graves problèmes, tels qu’une dépression respiratoire (manque d'oxygène), une somnolence excessive et des vomissements.

De plus, les enfants qui recevaient les blocs nerveux continuaient à avoir des scores de douleur plus faibles sur une période de six heures et nécessitaient moins de soulagement supplémentaire de la douleur. Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si les enfants ou les parents étaient plus satisfaits avec une méthode de soulagement de la douleur plus qu'une autre. L’utilisation de ressources (telles que le temps de soins infirmiers, le coût des médicaments) n'a pas été mesurée.

La qualité de l'étude incluse dans cette revue était faible, les conclusions ne sont donc pas certaines. D'autres études bien planifiées, examinant si les blocs nerveux sont plus efficaces et plus sûrs que d'autres moyens de soulagement de la douleur, sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves de faible qualité issues d'un essai de petite taille suggèrent que le BCIF offre un meilleur soulagement de la douleur, qui est plus durable et engendre moins d'effets indésirables, comparé aux opioïdes par voie intraveineuse pour les fractures du fémur chez l'enfant. Des essais randomisés bien réalisés et documentés, comparant les blocs nerveux (BF et BCIF) avec l'analgésie systémique et utilisant des scores de douleur validés, sont nécessaires.

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Contexte: 

Les enfants et les adolescents souffrant de fractures du fémur sont presque toujours admis à l'hôpital. Invariablement, ils commencent toujours leur expérience de l'hôpital aux services d'urgences, puis sont souvent transférés vers un hôpital spécialisé en pédiatrie. Une analgésie ou une anesthésie est administrée pour effectuer des radiographiques rachidiennes et pour prendre en charge leurs fractures. Le processus de soins initial implique de deux à six transferts de civière à civière / à l’imagerie / à la table d’opération ou au lit d'hôpital dans les premières heures, de sorte que le rappel de soulagement de la douleur est essentiel. L'analgésie systémique peut être administrée par voie orale ou parentérale. Alternativement, un bloc nerveux peut être utilisé lorsqu'un anesthésique local est injecté aux alentours d’un nerf pour bloquer la sensation ou congeler la zone concernée.

Objectifs: 

Évaluer les effets (bénéfiques et néfastes) du bloc du nerffémoral (BNF) ou du bloc du compartiment ilio-fascial (BCIF) pour la prise en charge initiale de la douleur chez les enfants souffrant de fractures du fémur (os de la cuisse) en milieu pré-hospitalier ou aux services d’urgences d’un hôpital, avec ou sans analgésie systémique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (11 janvier 2013), le registre Cochrane des essais contrôlés (2012, numéro 12), MEDLINE (de 1946 à la 1ere semaine de janvier 2013), EMBASE (de 1980 à la 1ere semaine de janvier 2013), Google Scholar (31 janvier 2013) et des registres d'essais (31 janvier 2013). Nous avons effectué une recherche manuelle dans les journaux spécialisés et les références bibliographiques des articles pertinents.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés évaluant les effets du BNF ou du BCIF pour la prise en charge initiale de la douleur par rapport aux opiacés systémiques chez les enfants (âgés de moins de 18 ans) souffrant de fractures du fémur et recevant des soins dans un environnement pré-hospitalier ou aux services d'urgence d’un hôpital. Les principaux critères de jugement incluaient l'échec de l'analgésie à 30 minutes, les niveaux de la douleur au cours des procédures et des transferts (par exemple à une civière ou dans les couloirs de l'hôpital) jusqu' à huit heures, ainsi que les effets indésirables.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données à l'aide d'un formulaire préétabli. Deux auteurs ont indépendamment évalué les risques de biais pour l'étude incluse et évalué la qualité des preuves pour chaque critère de jugement en utilisant l'approche GRADE, c'est-à-dire en tant que très faible, faible, modérée ou élevée. La méta-analyse des résultats n'a pas été possible car nous avons trouvé un seul essai qui pouvait être inclus dans la revue.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un essai randomisé de 55 enfants âgés de 16 mois à 15 ans. Il comparait de manière anatomique le BCIF par rapport à l'analgésie systémique avec une intraveineuse de sulfate de morphine. La petite taille d'échantillon et le risque élevé de biais lié à l'absence d'assignation en aveugle a entraîné une note de faible qualité pour tous les critères de jugement.

Dans l'ensemble, l'essai a fourni des preuves de faible qualité pour une meilleure prise en charge de la douleur dans le groupe du BCIF. Moins d'enfants dans le groupe du BCIF subissaient une insuffisance d’analgésie à 30 minutes par rapport au groupe de morphine (2/26 (8%) versus 8/28 (29%); risque relatif (RR) 0,33, intervalle de confiance (IC) à 95% de 0,09 à 1,20; P =0,09). L'essai n'a pas rendu compte de la douleur au cours des procédures, des transferts, ou lors de l'application de l'analgésie. L'essai a fourni des preuves de faible qualité montrant que le BCIF est plus sûr que la morphine, avec seulement quatre (15%) rapports de rougeur et de douleur au niveau du site d'injection, et aucun rapport des types d'effets indésirables de l'analgésie systématique administrée dans le groupe de la morphine, tels que la dépression respiratoire (six cas (21%)) et des vomissements (quatre cas (14%)). Aucun effet indésirable à long terme n’a été rapporté, ceci pour tous les types d’intervention. Le soulagement de la douleur cliniquement significative a été obtenu dans les deux groupes à cinq minutes; avec des preuves limitées d'un plus grand soulagement de la douleur initiale dans le groupe BCIF. Basé sur une inspection de données présentées graphiquement, au moins 46% (12/26) des enfants dans le groupe du BCIF ne recevaient aucun médicament supplémentaire (principalement une analgésie) pendant les six heures de l'étude, tandis que seulement 5% (1 ou 2/28) des enfants dans le groupe de la morphine ne recevaient pas d’analgésie supplémentaire. Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si l’enfant ou les parents favorisaient la méthode de l'analgésie à une autre méthode. L'utilisation des ressources n'a pas été mesurée.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.