Insufflation de différents gaz dans la cavité abdominale pendant une chirurgie laparoscopique abdominale

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La chirurgie laparoscopique est aujourd'hui couramment pratiquée pour traiter des maladies abdominales variées. Traditionnellement, la première étape pendant une chirurgie laparoscopique consiste à détendre l'abdomen, notamment l'entrée dans l'abdomen puis à procéder à l'insufflation d'un gaz (pneumopéritoine), afin de créer un espace opératoire suffisant pour permettre la visualisation adéquate des structures et la manipulation des instruments. Actuellement, le dioxyde de carbone est le gaz le plus fréquemment utilisé pour l'insufflation dans l'abdomen pendant une chirurgie laparoscopique abdominale. Cependant, le dioxyde de carbone est associé à différents changements des paramètres physiologiques qui affectent le fonctionnement du cœur ou des poumons (changements cardio-pulmonaires). Il est possible que les patients présentant un mauvais fonctionnement du cœur ou des poumons ne tolèrent pas ces changements. En outre, le dioxyde de carbone, qui reste encore dans l'abdomen après la chirurgie laparoscopique, peut provoquer des douleurs postopératoires. Aussi, d'autres gaz, tels que le protoxyde d'azote et l'hélium, ont été proposés à titre d'alternative au dioxyde de carbone pour provoquer un pneumopéritoine.

Cette revue systématique a inclus sept essais totalisant 340 participants (la majorité à faible risque anesthésique) comparant le pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone avec le pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote (trois essais, 196 participants) et le pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone avec le pneumopéritoine provoqué par l'hélium (quatre essais, 144 participants). Aucun essai comparant le pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone avec le pneumopéritoine provoqué par tout autre gaz n'a été identifié. Les essais présentaient tous un risque élevé de biais (suggérant la possibilité de surestimation des avantages ou sous-estimation des inconvénients). Aucun événement indésirable grave lié à l'utilisation du pneumopéritoine provoqué soit par le dioxyde de carbone soit par le protoxyde d'azote n'a été rapporté. Trois événements indésirables graves (présence de gaz dans le tissu sous-cutané) liés au pneumopéritoine provoqué par l'hélium ont été rapportés. Deux de ces essais ont montré que les scores de douleur ont été inférieurs avec le pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote par rapport au pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone à différents points temporels le premier jour postopératoire. Il n'y avait aucune différence en ce qui concerne les complications cardio-pulmonaires (cœur ou poumon), les complications chirurgicales, ou les changements cardio-pulmonaires entre le pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote et provoqué par le dioxyde de carbone. Les changements cardio-pulmonaires ont été moins nombreux pour le pneumopéritoine provoqué par l'hélium que pour le pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone. Il n'y avait aucune différence en ce qui concerne les complications cardio-pulmonaires, les complications chirurgicales, ou les scores de douleur entre le pneumopéritoine provoqué par l'hélium et provoqué par le dioxyde de carbone.

En conclusion, le pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote pendant une chirurgie laparoscopique abdominale semble diminuer la douleur postopératoire chez les patients à faible risque anesthésique. Le pneumopéritoine provoqué par l'hélium réduit les changements cardio-pulmonaires associés à la chirurgie laparoscopique abdominale. Toutefois, ceci ne s'est pas traduit par un bénéfice clinique par rapport au pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone. La sécurité d'emploi du pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote et provoqué par l'hélium n'est pas encore établie.

Conclusions des auteurs: 

1. Le pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote pendant une chirurgie laparoscopique abdominale semble diminuer la douleur postopératoire chez les patients à faible risque anesthésique.

2. Le pneumopéritoine provoqué par l'hélium réduit les changements cardio-pulmonaires associés à la chirurgie laparoscopique abdominale. Toutefois, ceci ne s'est pas traduit par un bénéfice clinique par rapport au pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone chez les patients à faible risque anesthésique.

3. La sécurité d'emploi du pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote et provoqué par l'hélium n'est pas encore établie. D'autres essais contrôlés randomisés sur le sujet devront être réalisés. Les futurs essais devront inclure davantage de patients à risque anesthésique élevé. En outre, ces essais devront utiliser des méthodes adéquates pour réduire les risques de biais.

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Contexte: 

La chirurgie laparoscopique est aujourd'hui couramment pratiquée pour traiter des maladies abdominales variées. Actuellement, le dioxyde de carbone est le gaz le plus fréquemment utilisé pour l'insufflation dans la cavité abdominale (pneumopéritoine). De nombreux autres gaz ont été introduits à titre d'alternative au dioxyde de carbone pour provoquer un pneumopéritoine.

Objectifs: 

Évaluer la sécurité d'emploi, les avantages et les inconvénients des différents gaz pour provoquer un pneumopéritoine chez des patients faisant l'objet d'une chirurgie laparoscopique abdominale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, et Chinese Biomedical Literature Database (CBM) jusqu'au mois de septembre 2012.

Critères de sélection: 

Nous n'avons inclus que les essais contrôlés randomisés comparant les différents gaz pour provoquer un pneumopéritoine chez des patients faisant l'objet d'une chirurgie laparoscopique abdominale sous anesthésie générale.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont identifié les essais à inclure, extrait les données, et évalué les risques de biais, de manière indépendante. Nous avons effectué les méta-analyses au moyen du logiciel Review Manager 5. Nous avons calculé le risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques et la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) pour les résultats continus avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone versus pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote

Trois essais ont randomisé 196 participants (la majorité à faible risque anesthésique) dans le groupe faisant l'objet d'un pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone (n = 96) ou dans le groupe faisant l'objet d'un pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote (n = 100). Tous les essais étaient à risque élevé de biais. Deux essais (n = 143) ont révélé des scores de douleur inférieurs avec le pneumopéritoine provoqué par le protoxyde d'azote à différents points temporels le premier jour postopératoire. Un essai (n = 53) n'a mis en évidence aucune différence concernant les scores de douleur entre les groupes. Il n'y avait aucune différence significative concernant les complications cardio-pulmonaires, la morbidité chirurgicale, ou les changements cardio-pulmonaires entre les groupes. Aucun événement indésirable grave lié à l'utilisation du pneumopéritoine provoqué soit par le dioxyde de carbone soit par le protoxyde d'azote n'a été rapporté.

Pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone versus pneumopéritoine provoqué par l'hélium

Quatre essais ont randomisé 144 participants (la majorité à faible risque anesthésique) dans le groupe faisant l'objet d'un pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone (n = 75) ou dans le groupe faisant l'objet d'un pneumopéritoine provoqué par l'hélium (n = 69). Tous les essais étaient à risque élevé de biais. Les changements cardio-pulmonaires observés ont été moins nombreux pour le pneumopéritoine provoqué par l'hélium que pour le pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone. Il n'y avait aucune différence significative concernant les complications cardio-pulmonaires, la morbidité chirurgicale ou les scores de douleur. Trois événements indésirables graves (emphysème sous-cutané) liés au pneumopéritoine provoqué par l'hélium ont été rapportés.

Pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone versus pneumopéritoine provoqué par tout autre gaz

Aucun essai contrôlé randomisé comparant le pneumopéritoine provoqué par le dioxyde de carbone avec le pneumopéritoine provoqué par tout autre gaz n'a été identifié.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.