Examen par TEP-TDM pour évaluer la propagation du cancer du poumon non à petites cellules à l'intérieur de la poitrine

En l'absence de métastases à distance, les options de traitement du cancer du poumon non à petites cellules dépendent de la propagation de la maladie aux différents ganglions lymphatiques différents du thorax, autrement dit du stade du cancer. Si le cancer s'est pas propagé au-delà des ganglions lymphatiques les plus proches (N1), la chirurgie est souvent le traitement de choix. Les autres options de traitement pour ces patients comprennent la radiothérapie, la chimiothérapie, ou les deux. La planification du traitement optimal dépend donc essentiellement d'une définition précise du stade de la maladie. L'examen par scanner TEP-TDM (ou PET-CT) est une méthode non invasive d'établir l'extension du CNPC dans le thorax et ailleurs dans le corps. Cette méthode, de plus en plus accessible, est utilisée par les équipes multi-disciplinaires assurant le traitement des cancers du poumon. Bien que la nature non invasive de la TEP-TDM constitue l'un de ses principaux avantages, cet examen ne permet pas toujours une détection optimale des lésions malignes lorsque les ganglions lymphatiques sont de taille normale et ne permet pas d'exclure une tumeur maligne chez les patients présentant des maladies inflammatoires ou infectieuses concomitantes. Nous avons examiné la précision de la TEP-TDM dans la détermination de l'extension du cancer chez les patients atteints de CNPC suspecté ou confirmé chez lesquels un traitement chirurgical à visée curative était potentiellement pertinent.

Nous avons inclus 45 études et effectué deux analyses principales sur la base des critères d'une TEP-TDM positive. Dans les 18 études (2 823 participants) du groupe Activité > niveau de fond , il est apparu que la TEP-TDM identifiait avec précision 77,4 % (IC à 95 % de 65,3 à 86,1) les participants atteints d'un CNPC étendu au-delà des ganglions N1 et 90,1 % (IC à 95 % de 85,3 à 93,5) des participants sans extension au-delà des ganglions N1. Dans les 12 études (1 656 participants) dans le groupe SUV max ≥ 2,5 , la TEP-TDM a identifié précisément 81,3 % (IC à 95 % de 70,2 à 88,9) des participants dont le cancer était étendu au-delà des ganglions N1 et 79,4 % (IC à 95 % de 70 à 86,5) des participants sans propagation au-delà des ganglions N1. Toutefois, les résultats variaient beaucoup entre les études pour chaque analyse, et la qualité et la taille des études elles-mêmes, le pays d'origine de l'étude, le pourcentage de participants ayant un adénocarcinome, la dose de FDG et le type de scanner TEP-TDM influencent les résultats. Nous pensons que les résultats de cet examen montrent que la précision de la TEP-TDM est insuffisante pour permettre des décisions de traitement sur la seule base de cet examen.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue a montré que la précision de la TEP-TDM était insuffisante pour permettre des décisions de traitement sur la seule base de cet examen. Ses résultats vont donc dans le sens des recommandations d'excellence (officiellement « clinique ») du National Institue for Health and Care (NICE), qui préconisent d'utiliser la TEP-TDM pour guider les praticiens vers l'étape suivante : soit une biopsie soit, quand le scanner est négatif et les ganglions de petite taille, directement la chirurgie. La différence apparente entre les deux principales marques de scanner TEP-TDM est importante et peut influencer la décision de traitement dans certaines circonstances. Les différences de précision des estimations de TEP-TDM entre les marques de scanner, les sous-types de CNPC, la dose de FDG et le pays d'origine de l'étude, ainsi que la variabilité générale des résultats, suggèrent que tous les grands centres doivent contrôler activement leur précision. Ils pourront ainsi prendre des décisions fiables sur la base de leurs propres résultats et identifier les populations dans lesquelles la TEP-TDM est la plus utile ou a potentiellement peu d'intérêt.

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Contexte: 

Le statut des ganglions lymphatiques intrathoraciques (médiastinaux) est l'un des facteurs déterminants pour le choix du traitement proposé aux patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (CNPC). Si la maladie ne s'est pas propagée aux ganglions médiastinaux homolatéraux, aux ganglions sous-carénaires (N2) ou aux deux, et le patient est jugé opérable et la résection est souvent le traitement de choix. La planification du traitement optimal dépend donc essentiellement de l'évaluation précis du stade de la maladie. La TEP-TDM (tomographie par émission de positons-tomodensitométrie) ou PET-CT est une méthode non-invasive d'évaluation du stade médiastinal, qui est de plus en plus disponible et utilisée par les équipes multidisciplinaires prenant en charge les cancers du poumon. Bien que la nature non invasive de la TEP-TDM constitue l'un de ses atouts majeurs, elle ne détecte pas toujours de façon optimale les lésions malignes si les ganglions lymphatiques sont de taille normale et n'exclut pas de façon optimale les tumeurs malignes chez les patients présentant des maladies inflammatoires ou infectieuses concomitantes.

Objectifs: 

Déterminer la précision diagnostique de la TEP-TDM intégrée dans la détermination du stade médiastinal chez les patients atteints de CNPC suspecté ou confirmé chez lesquels un traitement chirurgical à visée curative était potentiellement pertinent.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données suivantes jusqu'à 30 avril 2013 : La Bibliothèque Cochrane, MEDLINE via OvidSP (à partir de de 1946), Embase via OvidSP (à partir de de 1974), PreMEDLINE via OvidSP, OpenGrey, ProQuest Dissertations & Theses et le registre d'essais www.clinicaltrials.gov. Nous n'avons imposé aucune restriction concernant la langue ou la publication à notre recherche. Nous avons également contacté des chercheurs dans le domaine, étudié des listes bibliographiques et recherché des citations (date de fin : 9 juillet 2013) pour trouver des études pertinentes.

Critères de sélection: 

Études transversales prospectives ou rétrospectives évaluant la précision diagnostique de la TEP-TDM intégrée pour le diagnostic de l'extension aux ganglions N2 dans les cas de suspicion d'un CNPC résécable. Les études devaient utiliser la pathologie comme norme de référence et rapporter les participants comme unité d'analyse.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait indépendamment les données relatives aux caractéristiques des études et au nombre de vrais et faux positifs et négatifs pour le test de l'indice, et ont évalué indépendamment la qualité des études incluses à l'aide de QUADAS-2. Nous avons calculé la sensibilité et la spécificité avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour chaque étude et effectué deux analyses principales sur la base des critères de positivité des tests employés : Activité > niveau de fond ou SUV max ≥ 2,5 (SUV max = valeur maximale normalisée d'absorption), pour lesquels nous avons adapté une courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) en utilisant une courbe sommative hiérarchique (HSROC) pour chaque sous-ensemble d'études. Nous avons identifié le point de fonctionnement moyen sur la courbe SROC et calculé les sensibilités et spécificités moyennes. Nous avons vérifié l'hétérogénéité et examiné la robustesse des méta-analyses au moyen d'analyses de sensibilité.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 45 études et, sur la base des critères de positivité de la TEP-TDM, nous avons classé les études incluses en trois groupes : Activité > niveau de fond (18 études, N = 2 823, prévalence des ganglions N2 et N3 = 679/2 328), SUV max ≥ 2,5 (12 études, N = 1 656, la prévalence de la N2 et N3 noeuds = 465/1 656), et Autres / mixte (15 études, N = 1 616, prévalence des ganglions N2 à N3 = 400/1 616). Aucune des études incluses n'a rapporté d'événements indésirables (quelconques). La sous-déclaration a globalement gêné l'évaluation de la qualité des études, et l'applicabilité des populations d'étude a été un problème majeur ou incertain dans 30 des 45 études.

Les estimations sommatives de la sensibilité et de la spécificité pour le critère de positivité de la TEP-TDMActivité > niveau de fond étaient de 77,4 % (IC à 95 % de 65,3 à 86,1) et 90,1 % (IC à 95 % de 85,3 à 93,5) respectivement, mais les estimations de la précision de ces études dans l'espace de la courbe ROC montrent une large région de prédiction. Cela indique une forte hétérogénéité entre les études et une région de confiance à 95 % relativement étendue autour de la valeur sommative de sensibilité et de spécificité, ce qui dénote un manque de précision. Les analyses de sensibilité suggèrent que l'estimation globale de la sensibilité a été particulièrement influencée par les biais de sélection, les biais de standard de référence, une définition claire de la positivité des tests et dans une moindre mesure, le biais d'essai de référence et le biais de financement commercial, avec des estimations combinés de la sensibilité plus basses pour toutes les études à faible risque de biais par rapport à l'analyse complète.

Les estimations sommatives de la sensibilité et de la spécificité pour le critère de positivité de la TEP-TDM SUV max ≥ 2,5 étaient de 81,3 % (IC à 95 % de 70,2 à 88,9) et 79,4 % (IC à 95 % de 70 à 86,5) respectivement. Dans ce groupe, les estimations de la précision de ces études dans l'espace de la courbe ROC ont également montré une région de prédiction très large. Cela indique une hétérogénéité très forte entre les études, et il y avait une assez grande région de confiance à 95 % autour de la valeur sommative de sensibilité et de spécificité, ce qui dénote un manque évident de précision. Les analyses de sensibilité suggèrent que les deux estimations sommatives de précision ont été légèrement sensible au biais de flux et de moment et au biais de financement commercial, qui produisent tous deux des estimations légèrement inférieures de la sensibilité et de la spécificité.

Les analyses d'hétérogénéité montrent que les estimations de précision ont été fortement influencées par le pays d'origine de l'étude, le pourcentage de participants ayant un adénocarcinome, la dose de (¹⁸F) -2-fluoro-désoxy-D-glucose (FDG), le type de scanner TEP-TDM et la taille de l'étude, mais pas par la conception de l'étude, le recrutement consécutif, la correction d'atténuation, l'année de publication ou le taux d'incidence de la tuberculose pour 100 000 habitants.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.