Embolisation transartérielle, avec ou sans chimiothérapie, pour le traitement des métastases hépatiques

Problématique de la revue
L'embolisation transartérielle (ETA), avec ou sans chimiothérapie (chimio‐embolisation transartérielle [CETA]), peut-elle détruire les métastases cancéreuses dans le foie ? Les métastases sont de nouveaux sites de cancer qui se sont propagés à d'autres parties du corps à partir du site initial du cancer.

Nous avons recherché des essais cliniques randomisés (études dans lesquelles les participants sont répartis au hasard dans des groupes ) qui évaluent les bénéfices et les risques de l’ETA ou la CETA, par rapport à l'absence d'intervention ou un placebo, pour les personnes présentant des métastases hépatiques dues à un cancer, quel qu'il soit. Nous nous sommes intéressés au risque de décès, à la durée de survie, aux taux de récurrence, à la progression de la maladie, à la qualité de vie liée à la santé et aux effets indésirables (effets non désirés causés par l'intervention).

Contexte
L'un des sites de métastases les plus courants est le foie. Les cancers primaires du foie et les métastases provenant du cancer colorectal sont les cancers les plus courants qui affectent le foie. Plus de la moitié des personnes qui ont des métastases hépatiques meurent de complications.

Les métastases hépatiques peuvent être détruites par plusieurs méthodes. Une méthode est basée sur le fait que l'approvisionnement en sang des tumeurs hépatiques provient principalement de l'artère hépatique. La chimioembolisation transartérielle (CETA) de l'artère hépatique consiste en l'injection d'un médicament chimiothérapeutique, suivie d'agents (petites particules) qui bloquent les vaisseaux sanguins. Cette interaction entraîne la mort (nécrose) de la tumeur du foie, tout en laissant le tissu hépatique normal pratiquement intact. L'artère hépatique peut également être bloquée sans chimiothérapie, auquel cas on parle d'embolisation transartérielle (ETA).

Résultats de la recherche et caractéristiques des études
Nous avons effectué la dernière recherche de données probantes le 20 décembre 2019. Nous avons inclus un essai randomisé provenant de recherches antérieures. Cet essai a réparti au hasard les personnes présentant des métastases hépatiques colorectales qui ne pouvaient pas être enlevées chirurgicalement, dans l'un des trois groupes d'intervention : ETA (22 participants), CETA (19 participants), et un groupe témoin (20 participants) qui n'a reçu aucune intervention thérapeutique active.

L'organisation à but non lucratif Cancer Research Campaign a accordé une subvention pour l'étude ; Pharmacia Ltd. a fourni les systèmes d'administration artérielle Port-a-Cath et les microsphères d'amidon dégradable.

Principaux résultats
Les participants à l'essai ont été suivis pendant au moins sept mois.

La mortalité à 44 mois de l'entrée dans l'essai était de 86% dans le groupe ETA, 79% dans le groupe CETA et 95% dans le groupe témoin. La survie médiane après l'entrée dans l'essai était de 7,0 mois dans le groupe ETA, 10,7 mois dans le groupe CETA et 7,9 mois dans le groupe témoin. La survie médiane à partir du diagnostic était de 8,7 mois dans le groupe ETA, de 13,0 mois dans le groupe CETA et de 9,6 mois dans le groupe témoin. Une récurrence locale a été signalée chez 10 participants, sans autre précision sur leur groupe de traitement.

Aucun des participants du groupe de contrôle n'a signalé d'effets secondaires ; 82 % des membres du groupe ETA ont ressenti des douleurs de courte durée, des nausées, des vomissements et une température élevée, qui s'est améliorée avec le traitement symptomatique, et un cas d’ecchymose au point de ponction a été signalé. Les patients traités par CETA ont rapporté des nausées de courte durée, avec ou sans vomissements, après la plupart des séances de traitement, et de douleurs ou de malaises de courte durée ; il y a eu une infection de plaie et un cas de thrombose veineuse profonde.

Aucun résultat n'a permis de conclure entre les groupes. Les données probantes d'un petit essai clinique randomisé ont montré que l’ETA ou la CETA n'avaient pas d'effets bénéfiques ou nocifs par rapport à l'absence d'intervention, chez les personnes présentant des métastases hépatiques, mesuré par la mortalité. Nous n'avons pas trouvé de données sur les autres critères de jugement d'intérêt.

Qualité des données probantes
Nous avons jugé que les données probantes étaient de très faible niveau de confiance. L'essai identifié était de petite taille, avec un risque élevé de biais et des résultats non concluants.

Conclusions des auteurs: 

Sur la base d'un petit essai randomisé à haut risque de biais, les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de l'embolisation transartérielle (ETA) ou de la chimio‐embolisation transartérielle (CETA) par rapport à l'absence d'intervention thérapeutique active sur la mortalité des personnes ayant des métastases hépatiques, car l'effet réel peut être sensiblement différent. L'essai n'a pas mesuré l’échec d’élimination des métastases hépatiques, le temps nécessaire à la progression des métastases hépatiques, les mesures de la réponse tumorale ou la qualité de vie liée à la santé. Des effets indésirables mineurs à court terme ont été enregistrés dans les groupes d'intervention uniquement.

Des essais à grande échelle, suivant les normes de conduite et de compte-rendu actuelles, sont nécessaires pour explorer les avantages et les inconvénients de l’ETA ou de la CETA par rapport à l'absence d'intervention ou au placebo chez les personnes présentant des métastases hépatiques résécables et non résécables.

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Contexte: 

Le foie est affecté par deux groupes parmi les plus courants de tumeurs malignes : les tumeurs hépatiques primaires et les métastases hépatiques provenant d'un carcinome colorectal ou d'autres cancers primaires extra-hépatiques. Les métastases hépatiques sont nettement plus fréquentes que le cancer primaire du foie, et le taux de survie à long terme après un traitement chirurgical radical est d'environ 50 %. Cependant, la résection R0 (résection pour guérison) n'est pas réalisable chez la majorité des personnes ; c'est pourquoi d'autres traitements doivent être envisagés. Une option possible repose sur le fait que l'approvisionnement en sang des tumeurs hépatiques provient principalement de l'artère hépatique. La chimioembolisation transartérielle (CETA) de l'artère hépatique peut être obtenue par l'administration d'un médicament chimiothérapeutique suivi d'agents occlusifs vasculaires, et peut conduire à une nécrose sélective de la tumeur hépatique tout en pouvant laisser le parenchyme normal pratiquement intact. Elle peut également être réalisée sans chimiothérapie, ce que l'on appelle l'embolisation transartérielle (ETA).

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et nocifs de l’ETA ou de la CETA par rapport à l'absence d'intervention ou à un placebo chez les personnes présentant des métastases hépatiques.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et dans quatre autres bases de données (décembre 2019). Nous avons également consulté deux registres d'essais et la base de données de la Food and Drug Administration américaine (septembre 2019).

Critères de sélection: 

Essais cliniques randomisés évaluant les effets bénéfiques et nocifs de l’ETA ou de la CETA par rapport à l'absence d'intervention ou un placebo pour les métastases hépatiques.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard de Cochrane. Nous avons extrait des informations sur les caractéristiques des participants, les interventions, les critères de jugement des études, la conception des études et les méthodes des essais. De façon indépendante, deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes avec GRADE. Nous avons résolu les désaccords par des discussions.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un essai clinique randomisé avec 61 participants (43 hommes et 18 femmes) atteints d'un cancer colorectal avec métastases hépatiques : 22 ont reçu une embolisation transartérielle (TAE ; embolisation de l'artère hépatique), 19 ont reçu une chimioembolisation transartérielle (CETA ; chimiothérapie par perfusion de 5-fluorouracile dans l'artère hépatique avec des microsphères dégradables), et 20 n’ont reçu « aucune intervention thérapeutique active » en tant que groupe contrôle. La plupart des tumeurs étaient des métastases synchrones et non résécables qui touchaient jusqu'à 75% du foie. Les participants ont été suivis pendant au moins sept mois. Le risque de biais de l'essai était élevé. Les données probantes de très faible niveau de confiance ont révélé des résultats non concluants pour la mortalité à 44 mois entre l’ETA et la CETA par rapport aux groupes sans intervention (risque relatif (RR) 0,88, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,74 à 1,06 ; 61 participants). Une récurrence locale a été signalée chez 10 participants sans aucun détail sur la répartition des groupes. Les données probantes de très faible niveau de confiance ont révélé peu ou pas de différence de mortalité entre le groupe ETA et les groupes sans intervention (RR 0,91, IC 95% 0,75 à 1,10 ; 42 participants). La survie médiane était de 7 mois après l'entrée dans l'essai (entre 2 et 44 mois) dans le groupe ETA et de 7,9 mois (entre 1 et 26 mois) dans le groupe témoin, et de 8,7 mois après le diagnostic (entre 2 et 49 mois) dans le groupe ETA et de 9,6 mois (entre 1 et 27 mois) dans le groupe témoin. Les auteurs de l'essai ont indiqué que les différences n'étaient pas statistiquement significatives. Aucun effet secondaire n'a été signalé dans le groupe témoin. Dans le groupe ETA, 18 participants ont présenté des symptômes à court terme du « syndrome de post-embolisation », qui ont été soulagés par un traitement symptomatique ; un participant a également présenté un hématome local au point de ponction. Les données probantes de très faible niveau de confiance ont révélé une différence de mortalité faible ou nulle entre le groupe CETA et le groupe sans intervention (RR 0,83, IC 95 % 0,65 à 1,07 ; 39 participants). La survie médiane dans le groupe CETA était de 10,7 mois (fourchette de 3 à 38 mois) à partir de l'entrée dans l'essai, et de 13,0 mois (fourchette de 3 à 38 mois) après le diagnostic. Les auteurs de l'essai ont indiqué que les différences entre les groupes n'étaient pas statistiquement significatives. Tous les participants ont eu des nausées de courte durée, avec ou sans vomissement, immédiatement après le traitement ; un participant a développé une infection de la plaie, et un autre une thrombose veineuse profonde. L'essai n'a pas mesuré l’échec d’élimination des métastases hépatiques, le temps nécessaire à la progression des métastases hépatiques, les mesures de la réponse tumorale ou la qualité de vie liée à la santé.

L'organisation à but non lucratif Cancer Research Campaign a accordé une subvention pour l'essai ; Pharmacia Ltd. a fourni les systèmes d'administration artérielle Port-a-Cath et les microsphères d'amidon dégradable.

Nous avons identifié un essai en cours comparant la CETA associée à la chimiothérapie à la chimiothérapie seule chez des personnes présentant des métastases hépatiques colorectales non résécables qui ont échoué avec la chimiothérapie de première ligne (NCT03783559).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Constance Dubois et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.