Interventions chirurgicales versus conservatrices pour le traitement de la fracture de la clavicule chez les adolescents et les adultes

Ce résumé présente ce que nous savons de la recherche sur les effets de la chirurgie par rapport aux traitements non chirurgicaux (conservateurs), comme le port d'une écharpe ou d'un bandage en huit pendant deux à six semaines pour traiter une fracture (fracture) de la clavicule.

Contexte

La clavicule joue le rôle de pont à l'avant de la poitrine pour relier le bras à la cage thoracique. Elle aide à stabiliser l'épaule tout en permettant au bras de bouger librement, constitue un point d'attache pour les muscles et fait partie de l'appareil musculosquelettique nécessaire à la respiration. La clavicule protège également les nerfs et les vaisseaux sanguins et joue un rôle esthétique important dans l'apparence physique d'une personne. La fracture de la clavicule affecte le plus souvent le tiers moyen de l'os. Cette lésion touche tout particulièrement les jeunes et les personnes âgées. Elle est généralement le résultat d'une chute directe sur la partie extérieure de l'épaule. La plupart des fractures du tiers moyen de la clavicule sont traitées de façon conservatrice (sans chirurgie). Néanmoins, le résultat peut parfois être insatisfaisant dans le cas de fractures graves. Le traitement chirurgical consiste à remettre l'os en place et à pratiquer une fixation interne à l'aide d'une plaque et de vis ou d'une tige métallique insérée dans la cavité interne (moelle) de l'os de la clavicule.

Résultats de la recherche

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données médicales jusqu'en décembre 2017 et avons inclus 14 études portant sur 1 469 participants présentant des fractures déplacées ou angulées du tiers moyen de la clavicule. Tous les participants étaient des adultes, âgés de 17 à 70 ans, et il y avait plus d'hommes que de femmes. Dix études ont comparé la fixation par plaque à une intervention conservatrice (fronde et/ou bandage en forme de huit), et quatre études ont comparé la fixation intramédullaire au port d'une fronde ou d'un bandage en forme de huit.

Résultats principaux

La revue a montré que la chirurgie, comparée au traitement conservateur, n'améliore pas nécessairement la fonction du bras, la douleur et la qualité de vie un an plus tard. Cependant, la chirurgie peut réduire le risque d'échec du traitement lorsqu'une chirurgie secondaire est nécessaire pour des fractures qui n'ont pas guéri ou qui ont mal guéri. Nous ne savons pas si la chirurgie donne un meilleur résultat esthétique dans l'ensemble. Bien que la chirurgie réduise les déformations de l'épaule, elle peut entraîner des cicatrices disgracieuses et un travail du métal proéminent. Nous ne savons pas non plus s'il existe une différence entre la chirurgie et le traitement conservateur quant au risque de complications. Cependant, la nature de ces complications diffère souvent selon le traitement. Les complications de la chirurgie, comme l'infection et l'ouverture d'une plaie ou l'irritation liée au matériel nécessitant une chirurgie supplémentaire, doivent être mises en balance avec les complications plus susceptibles de survenir avec un harnais, comme la raideur de l'épaule et l'incapacité de la fracture de guérir correctement.

Qualité des données probantes

Les 14 études présentaient toutes des faiblesses susceptibles d'affecter la fiabilité de leurs résultats. Nous avons considéré que les données probantes pour tous les résultats étaient soit de qualité faible ou très faible.

Conclusion

Des données probantes de faible qualité indiquent que la chirurgie n'entraînera peut-être pas d'avantages par rapport aux traitements conservateurs, ni de complications supplémentaires. Toutefois, nous ne sommes pas certains de ces effets et d'autres études pourraient modifier ces conclusions.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves de faible qualité indiquant que le traitement chirurgical n'a aucun avantage supplémentaire en termes de fonction, de douleur et de qualité de vie par rapport au traitement conservateur, mais qu'il peut entraîner moins d'échecs thérapeutiques dans l'ensemble. Des preuves de très faible qualité signifient que nous sommes très incertains des résultats indiquant un résultat cosmétique légèrement meilleur après la chirurgie et de l'absence de différence entre le traitement chirurgical et le traitement conservateur en ce qui concerne le risque d'effets indésirables. Pour les deux critères de jugement composites, il faut tenir compte de l'équilibre des risques entre les résultats individuels ; par exemple, les événements indésirables chirurgicaux, y compris l'infection ou la déhiscence de la plaie et l'irritation du matériel, et le risque d'événements indésirables qui peuvent être plus souvent associés à un traitement conservateur, comme la malformation symptomatique et la raideur d'épaule.

Les options de traitement doivent être choisies au cas par cas après avoir soigneusement considéré les effets bénéfiques et délétères relatifs de chaque intervention et les préférences des patients.

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Contexte: 

Les fractures de la clavicule sont courantes et représentent 2,6 à 4 % de l'ensemble des fractures. 80 % des fractures de la clavicule affectent le tiers moyen de l'os. Bien que le traitement de ces fractures soit généralement non chirurgical, un traitement chirurgical pourrait être envisagé dans le cas des fractures déplacées de la clavicule en raison du risque accru de pseudarthrose. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2013.

Objectifs: 

Évaluer les effets (bénéfiques et délétères) des interventions chirurgicales versus conservatrices dans le traitement des fractures du tiers moyen de la clavicule.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre spécialisé en traumatologie des os, des articulations et des muscles de Cochrane, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, registres d'essais et listes de références mis à jour jusqu'en décembre 2017. Nous n'avons appliqué aucune restriction quant à la langue ou à la publication.

Critères de sélection: 

Nous avons examiné des essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés évaluant les interventions chirurgicales par rapport aux interventions conservatrices pour le traitement des fractures dans le tiers moyen de la clavicule. Les principaux critères de jugement étaient la fonction de l'épaule ou l'incapacité, la douleur et l'échec du traitement, c'est-à-dire le nombre de participants qui avaient subi une intervention chirurgicale secondaire non courante (à l'exclusion de l'enlèvement de matériel), pour des symptômes non syndicaux, une malformation ou autres complications.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont sélectionné les études éligibles, évalué de façon indépendante le risque de biais et vérifié les données par recoupement. Lorsque cela était approprié, nous avons mis en commun les résultats d'études comparables.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 14 études portant sur 1 469 participants ayant subi une fracture aiguë du tiers moyen de la clavicule. Toutes les études portaient sur des adultes, l'âge global variant de 17 à 70 ans. Parmi les études qui ont fait état du sexe, les hommes étaient surreprésentés. Dix études ont comparé la fixation de la plaque avec le harnais ou le bandage en forme de huit, ou les deux, et quatre études ont comparé la fixation intramédullaire avec le port d'un harnais ou d'un bandage en forme de huit. Presque toutes les études présentaient des caractéristiques de conception qui comportent un risque élevé de biais, ce qui limite la force de leurs conclusions.

Des données de faible qualité provenant de 10 études (838 participants) ont montré que, par rapport au traitement conservateur, le traitement chirurgical des fractures aiguës de la clavicule du tiers moyen n'améliore pas nécessairement la fonction du bras après un an ou plus : différence moyenne standardisée (DMS) 0,33, intervalle de confiance (IC) à 95% -0,02 à 0,67. Nous avons dégradé la qualité des données probantes en raison du risque de biais et de l'hétérogénéité statistique élevée (I2 = 83 %). Cela correspond à une amélioration moyenne de 2,3 points en faveur de la chirurgie (0,14 point de moins pour 4,69 points de mieux), sur le score de Constant de 100 points ; ceci ne représente pas une différence cliniquement importante. Il peut n'y avoir aucune différence dans la douleur mesurée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (0 à 100 mm ; des scores plus élevés signifient une douleur plus forte) entre les traitements (différence moyenne (DM) -0,60 mm, IC à 95 % -3,51 à 2,31 ; 277 participants, 3 études ; preuves de faible qualité indiquant un risque de biais et de manque de précision). La chirurgie peut réduire le risque d'échec du traitement, c'est-à-dire le nombre de participants qui ont subi une intervention chirurgicale secondaire non routinière (à l'exclusion de l'enlèvement du matériel), pour des cas symptomatiques non syndiqués, mal syndiqués ou autres complications (rapport de risque (RR) 0,32, IC à 95 % 0,20-0,50 ; 1 197 participants, 12 études ; preuves de faible qualité, revues à la baisse en fonction du risque de biais et de manque de précision). La principale source d'échec du traitement était l'échec mécanique (3,4 %) dans le groupe chirurgie et l'échec symptomatique non syndiqué (11,6 %) dans le groupe traitement conservateur.

Nous ne savons pas avec certitude si l'intervention chirurgicale entraîne une diminution du nombre de personnes ayant un ou plusieurs problèmes esthétiques, comme des malformations, qui étaient plus fréquentes après un traitement conservateur, ou une proéminence ou une cicatrisation du matériel, qui n'ont été observés que dans le groupe de chirurgie (RR 0,55, IC à 95 % : 0,31 à 0,98 ; 1130 participants, 11 études, I2 = 63 % ; éléments probants de très faible qualité, déclassés en raison de biais, d'imprécision et d'inconstance du risque). Nous ne savons pas s'il existe une différence entre la chirurgie et le traitement conservateur quant au risque de subir une infection locale, une déhiscence, une malformation symptomatique, un malaise entraînant l'enlèvement de l'implant, des problèmes cutanés et nerveux : RR 1,34, IC à 95 % : 0,68 à 2,64 ; 1 317 participants, 14 études ; I2 = 72 % ; preuves de très faible qualité, déclassées en raison du risque de biais, d'imprécision et d'incohérence). L'enlèvement du matériel pour cause d'inconfort était un effet indésirable courant dans le groupe de chirurgie (10,2 %), tandis que la malformation symptomatique était plus fréquente dans le groupe de traitement conservateur (11,3 % contre 1,2 % dans le groupe chirurgie). L'infection n'est survenue que dans le groupe chirurgie (3,2 %). Il peut n'y avoir aucune différence de qualité de vie d'un groupe à l'autre à un an (SF-12 ou SF-36 pour les composantes physiques) : Échelle de 0 à 100, où 100 est le meilleur score) : DM 0,30 (IC à 95 % : -1,95 à 2,56, 321 participants, 2 études ; données probantes de faible qualité déclassées en raison du risque de biais et d'imprécision).

Notes de traduction: 

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