Le tiotropium pour traiter une BPCO

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La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire qui inclut les affections, la bronchite chronique et l'emphysème. Elle est causée par le tabagisme ou l'inhalation de poussière, qui entraîne un blocage ou un rétrécissement des voies aériennes. Parmi les symptômes, on compte l'essoufflement et une toux chronique. Le tiotropium est un médicament inhalé qui permet d'élargir les voies aériennes (bronchodilatateur) pendant 24 heures maximum, il est utilisé pour traiter les symptômes persistants de la BPCO.

Nous avons trouvé 22 études totalisant 23 309 patients, comparant l'efficacité à long terme et les effets secondaires du tiotropium et d'un placebo. Comparé à un placebo, le traitement au tiotropium a conduit à une amélioration de la qualité de vie, moins de personnes ont eu une exacerbation (aggravation des symptômes de la BPCO) ou des exacerbations entraînant des hospitalisations. Le nombre de personnes devant être traitées pendant un an, pour une personne afin d'éviter une nouvelle exacerbation était de 16 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 10 à 36). Nous n'avons découvert aucune différence significative sur le plan statistique entre les groupes sous tiotropium et sous placebo en termes du nombre d'hospitalisation pour quelque cause que ce soit, des effets indésirables graves ou des décès au cours des études. Pour autant, lorsque nous avons divisé les données en fonction de l'utilisation dans les études d'un inhalateur avec poudre sèche ou un inhalateur en aérosol, ces deux sous-groupes étaient très différents. Avec l'inhalateur à poudre sèche, il y avait moins de décès dans le groupe sous tiotropium que dans le groupe sous placebo, alors qu'avec l'inhalateur en aérosol, il y avait beaucoup plus de décès dans le groupe sous tiotropium que dans le groupe sous placebo. De plus, à l'inverse du groupe sous tiotropium, dans le groupe sous placebo un nombre plus important de participants ont arrêté la médication très tôt.

Cette revue montre que le traitement avec tiotropium améliore la qualité de vie des patients et diminue le risque d'exacerbations, y compris les exacerbations menant à une hospitalisation. Mais le tiotropium ne diminue pas les hospitalisations pour toutes les causes ou le nombre de décès. En se basant sur les données de cette revue, le tiotropium semble être une option thérapeutique raisonnable pour les patients avec une BPCO. Toutefois, la revue montre également que le tiotropium administré par l'inhalateur Respimat est associé à un risque accru de décès, ce qui réclame à la fois de l'attention et des investigations ultérieures.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue montre que le traitement avec tiotropium était associé à une amélioration significative de la qualité de vie des patients et qu'il a réduit le risque d'exacerbations, avec un nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice du traitement (NSTb) de 16 pour prévenir une exacerbation. Le tiotropium a également réduit les exacerbations entraînant une hospitalisation mais aucune différence significative n'a été observée pour l'hospitalisation en raison d'autres causes ou la mortalité. Ainsi, le tiotropium semble être une option raisonnable dans la prise en charge des patients atteints d'une BPCO stable, comme le proposent les directives. La revue montre cependant que le tiotropium administré via l'inhalateur Respimat était associé à un risque bien plus important de mortalité par rapport à un placebo, ce qui réclame de l'attention avec ce dispositif tout en attendant les résultats d'un essai en cours comparant les dispositifs d'administration et les dosages de tiotropium.

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Contexte: 

Le tiotropium est un anticholinergique qui est désormais largement accepté en tant que traitement de maintien quotidien pour les symptômes et les exacerbations d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Dans le passé, il y a eu plusieurs revues systématiques sur l'efficacité du tiotropium, pour autant, plusieurs nouveaux essais ont comparé le tiotropium à un placebo, y compris ceux avec un inhalateur en aérosol, ce qui rend une mise à jour nécessaire.

Objectifs: 

Évaluer les données des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'efficacité du tiotropium et d'un placebo chez les patients souffrant d'une BPCO, selon des critères importants sur le plan clinique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (CAGR) et dans clinicaltrials.gov jusqu'à février 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des ECR en groupes parallèles d'une durée de trois mois ou plus comparant le traitement avec tiotropium et un placebo chez les patients atteints d'une BPCO.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante les essais à inclure et ont ensuite extrait les données sur la qualité des essais et les résultats. Nous avons contacté les auteurs et les sponsors des essais pour obtenir des informations complémentaires, et avons collecté des informations sur les effets indésirables de l'ensemble des essais. Nous avons analysé les données à l'aide de Cochrane Review Manager 5, RevMan 5.1.

Résultats principaux: 

Cette revue comprenait 22 études d'une qualité méthodologique satisfaisante qui totalisaient 23 309 participants souffrant d'une BPCO. Les études utilisaient des plans similaires, toutefois, la durée variait de trois mois à quatre ans. Dans 19 études, une dose quotidienne de 18 μg de tiotropium via l'inhalateur à poudre sèche Handihaler a été évaluée, et dans trois études, une dose quotidienne de 5 ou 10 μg de tiotropium via l'inhalateur en aérosol Respimat a été évaluée. Par rapport au placebo, le traitement au tiotropium a considérablement amélioré la qualité de vie moyenne (différence moyenne (DM) -2,89 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % -3,35 à -2,44), augmenté le nombre de participants présentant une amélioration significative sur le plan clinique (rapport de cotes (OR) 1,52 ; IC à 95 % 1,38 à 1,68) et diminué le nombre de participants présentant une détérioration significative sur le plan clinique (OR 0,65 ; IC à 95 % 0,59 à 0,72) de la qualité de vie (mesurée par le questionnaire respiratoire St George (SGRQ)). Le traitement au tiotropium a considérablement réduit le nombre de participants souffrant d'exacerbations (OR 0,78 ; IC à 95 % 0,70 à 0,87). Cela correspond à une nécessité de traiter 16 patients (IC à 95 % 10 à 36) avec du tiotropium pendant un an afin d'éviter qu'un autre patient souffre d'exacerbations, en se basant sur le taux d'évènements moyen sous placebo de 44 % des études sur un an. Le traitement avec tiotropium a conduit à moins d'hospitalisations dues aux exacerbations (OR 0,85 ; IC à 95 % 0,72 à 1,00), mais il n'y avait aucune différence significative en termes statistiques dans les hospitalisations toutes causes confondues (OR 1,00 ; IC à 95 % 0,88 à 1,13) ou dans les évènements indésirables graves non mortels (OR 1,03 ; IC à 95 % 0,97 à 1,10). De plus, il n'y avait aucune différence significative sur le plan statistique dans la mortalité toutes causes entre les groupes sous tiotropium et les groupes sous placebo (OR Peto 0,98 ; IC à 95 % 0,86 à 1,11). Pour autant, l'analyse en sous-groupe a démontré une importante différence entre les études utilisant un inhalateur à poudre sèche et celles utilisant un inhalateur en aérosol (test pour les différences en sous-groupes : P = 0.01). Avec l'inhalateur à poudre sèche, il y avait moins de décès dans le groupe sous tiotropium (OR Peto 0,92 ; IC à 95 % 0,80 à 1,05) que dans le groupe sous placebo (taux annuel 2,8 %), mais avec l'inhalateur en aérosol, il y avait sensiblement plus de décès dans le groupe sous tiotropium (OR Peto 1,47 ; IC à 95 % 1,04 à 2,08) que dans le groupe sous placebo (taux annuel 1,8 %). On a remarqué que les taux de patients qui interrompaient le traitement de l'étude étaient irréguliers, avec bien moins de participants se retirant du traitement avec tiotropium qu'avec le traitement avec placebo (OR 0,66 ; IC à 95 % 0,59 à 0,73). Les participants sous tiotropium avaient une meilleure fonction pulmonaire à la fin de l'étude par rapport à ceux sous placebo (via le volume maximal expiratoire seconde (FEV1) MD 118.92 ml ; IC à 95 % 113,07 à 124,77).

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