Le cerclage en prévention de l'accouchement prématuré en cas de grossesse multiple

Contexte
Les futures mères portant plus d'un bébé courent un risque accru d'accoucher avant terme. Ce risque augmente avec le nombre de bébés. Or les bébés nés prématurément risquent, plus que les autres, d'avoir de graves problèmes de santé ou même de mourir. Le cerclage du col utérin est un geste chirurgical effectué pendant la grossesse pour tenter de prévenir l'accouchement prématuré en limitant le raccourcissement et l'ouverture du col. Pour cela, un fil de suture est mis en place autour du col, en passant soit par le vagin, soit à travers la paroi abdominale de la mère. L'efficacité et l'innocuité de cette procédure pour les grossesses multiples demeurent incertaines. La probabilité d'un accouchement prématuré spontané peut être évaluée à partir des antécédents obstétricaux de la mère, par un examen physique ou par une échographie transvaginale au deuxième trimestre.

Question de la revue
Évaluer si la suture (cerclage) du col de l'utérus chez les femmes ayant une grossesse multiple à haut risque de fausse couche améliore les paramètres obstétricaux et périnataux.

Caractéristiques de l'étude
 br   Nous avons inclus cinq essais portant sur un total de 1 577 femmes et comparant le cerclage et l'absence de cerclage chez des femmes enceintes d'un ou de plusieurs enfants. Après exclusion des grossesses uniques, notre analyse finale incluait 128 femmes, dont 122 étaient enceintes de jumeaux et 6 de triplés. L'indication de cerclage était posée d'après les antécédents obstétricaux dans deux essais (n = 73 femmes) et par l'échographie transvaginale dans trois essais (n = 55 femmes).

Principaux résultats
Lorsque le cerclage a été comparé à l'absence de cerclage chez des femmes ayant des grossesses multiples, il n'y avait aucune différence dans la mortalité périnatale ou la mauvaise santé néonatale, ni avec le taux de naissances prématurées. Cependant, le nombre de femmes incluses dans les cinq études était insuffisant pour permettre des conclusions significatives.

L'effet à long terme de cerclage sur le développement neurologique des nourrissons survivants et les paramètres d'infections et d'effets secondaires maternels n'ont pas pu être estimés. Il est donc difficile de savoir si le cerclage pratiqué en cas de grossesses multiples met en danger la santé des mères ou des nourrissons de quelque façon que ce soit.

Qualité des preuves
Les cinq études incluses ont été globalement jugées de qualité moyenne à supérieure à la moyenne, mais trois des études ont été difficiles à évaluer pleinement, faute d'informations méthodologiques.

Nous n'avons trouvé aucune étude comparant différentes indications pour le cerclage (posées selon les antécédents obstétricaux ou l'échographie) ni comparant le cerclage à un autre intervention (telle que l'administration de progestérone).

Conclusions des auteurs: 

Cette revue se fonde sur des données limitées, provenant de cinq petites études de qualité moyenne à supérieure à la moyenne. Dans les grossesses multiples, il n'y a aucune preuve que le cerclage soit une intervention efficace pour prévenir l'accouchement prématuré et réduire la mortalité périnatale ou la morbidité néonatale.

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Contexte: 

Le cerclage du col utérin est une intervention chirurgicale qui consiste à placer une suture autour du col de l'utérus, dans le but d'empêcher le raccourcissement et l'ouverture du col et de réduire ainsi le risque d'accouchement prématuré. L'efficacité et l'innocuité de cette procédure dans les grossesses multiples demeurent controversées.

Objectifs: 

Évaluer si le cerclage du col utérin dans les grossesses multiples, que ce soit en raison du risque élevé de fausse couche de par le seul fait que la grossesse est multiple (indication basée sur les antécédents), sur la base d'une image de col raccourci à l'échographie (indication posée à l'échographie) ou à la suite d'un examen physique révélant des changements du col (indication posée à l'examen physique), améliore les résultats obstétricaux et périnataux. Les principaux critères d'évaluation étaient la mortalité périnatale, la morbidité néonatale grave ainsi que la mortalité périnatale et la morbidité néonatale grave.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement (30 juin 2014) et dans les bibliographies des études trouvées.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) de cerclage du col utérin dans les grossesses multiples. Les quasi-ECR et les ECR utilisant une conception randomisée en grappes étaient admissibles à l'inclusion (mais aucun n'a été identifié). Les études utilisant un plan croisé et celles présentées seulement sous forme de résumés n'étaient pas admissibles à l'inclusion.

Nous avons inclus des études comparant le cerclage du col utérin à l'absence de cerclage dans les grossesses multiples.

Les études comparant le cerclage à tout autre traitement préventif (par exemple l'administration de progestérone) dans les grossesses multiples et les études impliquant des comparaisons entre les différents protocoles de cerclage (indication posée sur la base des antécédents ou de l'échographie ou de l'examen physique) étaient éligibles à l'inclusion mais aucune n'a été identifiée.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment les essais à inclure et le risque de biais. Deux auteurs ont extrait les données. L’exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus cinq essais dans lesquels 1 577 femmes au total ont été randomisées et qui incluaient des grossesses uniques aussi bien que multiples. Après exclusion des grossesses uniques, notre analyse finale incluait 128 femmes, dont 122 étaient enceintes de jumeaux et 6 de triplés. Deux essais cliniques (n = 73) évaluaient le cerclage sur indication posée sur la base des antécédents et trois autres (n = 55) l'indication basée sur l'échographie. Les cinq essais ont été jugés de qualité moyenne à supérieure à la moyenne, avec trois essais à risque imprécis de biais de sélection et de détection.

En ce qui concerne les critères d'évaluation principaux, lorsque les résultats de cerclage ont été regroupés pour toutes les méthodes d'indication et comparés avec l'absence de cerclage, il n'y avait pas de différence statistiquement significative de la mortalité périnatale (19,2 % contre 9,5 % ; risque relatif (RR) de 1,74, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,92 à 3,28, cinq essais, n = 262), de la morbidité grave néonatale (15,8 % contre 13,6 % ; RR moyen 0,96, IC à 95 % de 0,13 à 7,10, trois essais, n = 116), ou du paramètre composite de mortalité périnatale et morbidité néonatale (40,4 % contre 20,3 % ; RR moyen 1,54, IC à 95 % de 0,58 à 4,11, trois essais, n = 116).

Parmi les critères d'évaluation secondaires, il n'y a pas eu de différences significatives entre les groupes avec et sans cerclage. Pour en nommer quelques-uns, il n'y avait pas de différences significatives pour les éléments suivants : accouchement prématuré à moins de 34 semaines (RR moyen 1,16, IC à 95 % de 0,44 à 3,06, quatre essais, n = 83), accouchement prématuré à moins de 35 semaines (RR moyen 1,11 , IC à 95 % de 0,58 à 2,14, quatre essais, n = 83), faible poids de naissance, inférieur à 2 500 g (RR moyen 1,10, IC à 95 % de 0,82 à 1,48, quatre essais, n = 172), très faible poids de naissance, inférieur à 1 500 g (RR moyen 1,42, IC à 95 % de 0,52 à 3,85, quatre essais, n = 172) et syndrome de détresse respiratoire (RR moyen 1,70, IC à 95 % de 0,15 à 18,77, trois essais, n = 116). Il n'y a pas eu non plus de différences significatives entre les groupes avec et sans cerclage à l'examen des césariennes (électives et en urgence) (RR 1,24, IC à 95 % de 0,65 à 2,35, trois essais, n = 77) et des effets secondaires maternels (RR 3,92, IC à 95 % de 0,17 à 88,67, un essai, n = 28).

Dans l'examen des différences entre les sous-groupes prédéfinis, le cerclage sur indication posée à l'échographie a été associé à un risque accru de faible poids de naissance (RR moyen 1,39, IC à 95 % de 1,06 à 1,83, Tau² = 0,01, I² = 15 %, trois essais, n = 98), de très faible poids de naissance (RR moyen 3,31, IC à 95 % de 1,58 à 6,91, Tau² = 0, I² = 0 %, trois essais, n = 98), et de syndrome de détresse respiratoire (RR moyen 5,07, IC à 95 % de 1,75 à 14,70, Tau² = 0, I² = 0 %, trois essais, n = 98). Cependant, étant donné le petit nombre d'essais, l'hétérogénéité considérable et les différences entre sous-groupes, ces données doivent être interprétées avec prudence.

Aucun essai n'a rendu compte du développement neurologique à long terme des nourrissons. Aucun cerclage sur indication posée à l'examen physique n'était disponible pour la comparaison dans les études incluses.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.