Soutien de la phase lutéale pour la procréation assistée

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Le cycle menstruel féminin se compose de différentes phases. Après l'ovulation commence la phase lutéale qui dure jusqu'à la prochaine menstruation. Elle est nommée d'après le corpus luteum, le corps jaune. Celui-ci est constitué des restes de l'ovule dans l'ovaire et produit différentes hormones, dont la progestérone. La progestérone stimule la prolifération de la muqueuse de l'utérus, en préparation de l'implantation.

Lorsque la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (IICS) sont utilisées pour le traitement de l'hypofertilité, la fécondation a lieu en dehors du corps humain. Le protocole standard est d'obtenir autant d'œufs que possible. L'hypophyse de la femme est désensibilisée, ce qui permet de stimuler les ovaires. Ce processus est appelé hyperstimulation ovarienne contrôlée. De cette manière, plus d'œufs matures sont produits, ce qui augmente les chances de réussite de la fécondation. Cette hyperstimulation entraîne une malformation dans la phase lutéale, ce qui signifie que les multiples corps jaunes sont incapables de produire suffisamment de progestérone.

Sachant qu'un niveau faible de progestérone peut réduire les chances d'implantation, la phase lutéale doit être soutenue. Cela peut impliquer de la progestérone par voie orale, vaginale ou intramusculaire, de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) (qui stimule la production de progestérone) ou des agonistes de la gonadolibérine (GnRH). Les agonistes de la GnRH stimulent la production de GnRH, une hormone responsable de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l'hormone lutéinisante (LH) qui déclenche l'ovulation et développe le corps jaune. Les agonistes de la GnRH sont supposés restaurer les niveaux de LH et soutenir naturellement la phase lutéale.

De nombreux types d'intervention, dosages et voies d'administration pour le soutien de la phase lutéale ont été étudiés. Nous avons effectué six comparaisons différentes, avec une moyenne de six études par comparaison. Nous avons trouvé six résultats statistiquement significatifs. La progestérone a été plus efficace que le placebo pour les naissances vivantes et les grossesses cliniques. Il existe deux formes différentes de progestérone, la micronisée (naturelle) et la synthétique. Lorsqu'on les compare, les résultats sont à l'avantage de la progestérone synthétique. Lorsque nous avons comparé la progestérone avec la progestérone + une dose unique d'agoniste de la GnRH, les résultats étaient en faveur de la supplémentation en agonistes de la GnRH pour ce qui est des naissances vivantes et des grossesses cliniques. Dans la comparaison de la progestérone avec progestérone + doses multiples d'agoniste de la GnRH, les résultats étaient de nouveau en faveur de la supplémentation en agonistes de la GnRH. Nous avons également constaté que l'utilisation de l'hCG était liée à un risque significativement plus élevé d'effet secondaire du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).

Étant donné qu'il n'y avait qu'un petit nombre d'études dans chaque comparaison, nous ne pouvons pas être trop sûrs de ces résultats. Cette incertitude est renforcée par la méthodologie peu claire et le risque élevé de biais de la plupart des études incluses.

Conclusions des auteurs: 

Cet examen a montré un effet significatif en faveur de la progestérone pour le soutien de la phase lutéale, avec un avantage de la progestérone synthétique sur la progestérone micronisée. Globalement, l'ajout d'autres substances telles qu'œstrogène ou hCG n'a pas semblé améliorer les résultats. Nous n'avons pas non plus trouvé d’éléments en faveur d'un mode ou d'une durée d'administration spécifiques de la progestérone. Nous avons constaté que l'hCG, ou l'hCG avec progestérone, était associé à un risque plus élevé de SHO. L'utilisation d'hCG doit donc être évitée. Des résultats significatifs ont montré un effet bénéfique de l'ajout d'agoniste de la GnRH à la progestérone pour les critères de naissances vivantes, grossesses cliniques et grossesses en cours. À ce stade, la progestérone semble être la meilleure option pour le soutien de la phase lutéale, avec de meilleurs résultats de grossesse quand la progestérone synthétique est utilisée.

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Contexte: 

La progestérone prépare l'endomètre pour la grossesse en stimulant la prolifération en réponse à la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) qui est produite par le corps jaune. Cela se produit dans la phase lutéale du cycle menstruel. Dans les techniques de procréation assistée (TPA) les taux de progestérone ou d'hCG, ou les deux, sont faibles et le processus naturel est insuffisant ; la phase lutéale est donc soutenue avec de la progestérone, de l'hCG ou des agonistes de la gonadolibérine (GnRH). Le soutien de la phase lutéale améliore le taux d'implantation et donc le taux de grossesse, mais la méthode idéale n'est pas encore claire. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée en 2004 (Daya 2004).

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité relative et la sécurité des méthodes de soutien de la phase lutéale chez les femmes hypofertiles engagées dans un processus de procréation assistée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et dans MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE), LILACS ainsi que dans des résumés de congrès sur l'ISI Web of Knowledge, OpenSIGLE pour la littérature grise en provenance d'Europe, et dans les essais cliniques en cours, enregistrés, accessibles en ligne. La dernière recherche a été effectuée en février 2011.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés portant sur le soutien de la phase lutéale en TPA et évaluant la supplémentation en progestérone, hCG ou agoniste de la GnRH, dans les cycles de fécondation in vitro (FIV) ou d'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (IICS). Les essais quasi-randomisés et les essais sur des cycles utilisant des transferts congelés ou des ovocytes de donneurs ont été exclus.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons extrait les données sur les femmes et trois auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante les risques de biais. Nous avons contacté les auteurs des articles originaux lorsque des données manquaient ou que le risque de biais n'était pas clair. Nous avons introduit toutes les données dans six comparaisons différentes. Nous avons calculé le risque relatif approché de Peto (Peto OR) pour chaque comparaison.

Résultats principaux: 

Soixante-neuf études, portant sur un total de 16 327 femmes, ont été incluses. Pour la plupart des études, d'après notre évaluation, le risque de biais n'était pas clair et nous l'avons donc considéré comme un risque de biais élevé. En raison du grand nombre de comparaisons différentes, le nombre moyen d'études incluses par comparaison n'était que de 1,5 pour les naissances vivantes et de 6,1 pour les grossesses cliniques.

Cinq études (746 femmes) comparaient l'hCG à un placebo ou à l'absence de traitement. Il n'y avait aucune différence entre l'hCG et le placebo ou l'absence de traitement, sauf pour les grossesses en cours : Peto OR 1,75 (IC 95% 1,09 à 2,81), suggérant un effet bénéfique de l'hCG. Il y avait un risque significativement plus élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) lorsque l'hCG était utilisé (Peto OR 3,62 , IC 95% 1,85 à 7,06).

Il y avait huit études (875 femmes) dans la seconde comparaison, progestérone par rapport à placebo ou absence de traitement. Les résultats suggèrent un effet significatif en faveur de la progestérone pour le taux de naissances vivantes (Peto OR 2,95 , IC 95% 1,02 à 8,56) sur la base d'une étude. Pour les grossesses cliniques (GC), les résultats ont également suggéré un résultat significatif en faveur de la progestérone (Peto OR 1,83 , IC 95% 1,29 à 2,61) sur la base de sept études. Pour tout le reste, les résultats n'ont indiqué aucune différence

La troisième comparaison (15 études, 2117 femmes) portait sur le schéma thérapeutique progestérone par rapport au schéma hCG. Les schémas thérapeutiques hCG ont été subdivisés en comparaisons de la progestérone par rapport au hCG et de la progestérone par rapport à progestérone + hCG. Les résultats n'ont pas montré de différence d'effet entre les interventions, sauf pour les SHO. L'analyse par sous-groupes de la progestérone par rapport à progestérone + hCG a fait ressortir un avantage significatif pour la progestérone (Peto OR 0,45 , IC 95% 0,26 à 0,79).

La quatrième comparaison (neuf études, 1571 femmes) portait sur la progestérone par rapport à progestérone + œstrogène. Les résultats ont été subdivisés selon le mode d'administration. Les résultats pour le taux de grossesse clinique dans le sous-groupe 'progestérone par rapport à progestérone + œstrogène transdermique' suggèrent un avantage significatif pour progestérone + œstrogène. Il n'y avait aucune différence d'effet pour les autres critères de jugement.

Six études (1646 femmes) évaluaient la progestérone par rapport à progestérone + agoniste de la GnRH. Nous avons subdivisé les études entre agoniste de la GnRH en dose unique et agoniste de la GnRH en doses multiples. Pour les taux de naissances vivantes, de grossesses cliniques et de grossesses en cours les résultats suggèrent un bénéfice de la progestérone + agoniste de la GnRH, avec des taux significativement plus bas dans le groupe de progestérone. Le Peto OR pour le taux de naissances vivantes était de 0,40 (IC 95% 0,26 à 0,61), pour le taux de grossesses cliniques il était de 0,74 (IC à 95% 0,60 à 0,90) et pour le taux de grossesses en cours il était de 0,76 (IC à 95% 0,60 à 0,97). Les résultats concernant les fausses couches et les grossesses multiples n'indiquaient pas de différence d'effet.

La dernière comparaison (32 études, 9839 femmes) examinait différents schémas thérapeutiques de progestérone : injection intramusculaire (IM) par rapport à administration orale, IM par rapport à administration par voie vaginale ou rectale, administration par voie vaginale ou rectale par rapport à administration orale, administration par voie vaginale d'une dose faible par rapport à celle d'une dose forte, protocole court par rapport à protocole long et progestérone micronisée par rapport à progestérone synthétique. Les principaux résultats de cette comparaison n'ont pas indiqué de différence d'effet, sauf dans certaines analyses en sous-groupes. Pour le critère de grossesse clinique, l'analyse du sous-groupe de progestérone micronisée par rapport à progestérone synthétique a montré un avantage pour la progestérone synthétique, avec un taux significativement plus bas dans le groupe de progestérone micronisée (Peto OR 0,79 , IC 95% 0,65 à 0,96). Pour le critère de grossesse multiple, l'analyse en sous-groupe de progestérone IM par rapport à progestérone orale a suggéré un avantage pour la progestérone orale, avec un taux significativement plus élevé dans le groupe de progestérone IM (Peto OR 4,39 , IC 95% 1,28 à 15,01).

Notes de traduction: 
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