Aliment thérapeutique prêt à l'emploi (ATPE) pour le traitement à domicile des enfants de six mois à cinq ans souffrant de malnutrition sévère

Contexte

Les enfants mal nourris ont généralement l'air très maigres ou émaciés et ils courent un risque élevé de décès et de maladie. Il n'est pas toujours souhaitable ou pratique de traiter les enfants souffrant de malnutrition sévère dans les hôpitaux en milieu rural, et le traitement à domicile peut être préférable. Les traitements à domicile peuvent être des aliments préparés par un soignant (comme de la bouillie de farine ou des aliments riches en énergie et en nutriments disponibles localement) ou des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE) fournis par un établissement de santé. Les ATPE sont généralement fabriqués selon une composition standard, riche en énergie, définie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). En règle générale, les ingrédients des ATPE standard comprennent le lait en poudre, le sucre, le beurre d'arachide, l'huile végétale, les vitamines et les minéraux, mais les ingrédients varient selon la disponibilité locale, le coût et l'acceptabilité. Les avantages des ATPE incluent une longue durée de conservation sans réfrigération et ils ne nécessitent aucune préparation. Il s'agit d'une mise à jour de notre revue précédente, où il n'a pas été possible de tirer des conclusions définitives sur les effets de l’ATPE à partir des quatre études disponibles à l'époque.

Problématique de la revue

Nous avons évalué l’ATPE standard par rapport à une approche diététique alternative (par exemple, bouillie de farine ou aliments disponibles localement) et nous avons examiné si de plus petites quantités et différentes formulations d’ATPE peuvent avoir des effets similaires sur la santé des enfants âgés de six mois à cinq ans souffrant de malnutrition sévère. Les principaux critères de jugement de santé sur lesquels nous nous sommes penchés étaient le rétablissement à la suite d'une malnutrition sévère, la détérioration ou la rechute, le décès et le taux de prise de poids.

Caractéristiques des études incluses

Nous avons fait des recherches dans les bases de données pour trouver des études jusqu'en octobre 2018, et nous avons trouvé 15 études portant sur 7976 enfants. Huit études ont été menées au Malawi, quatre en Inde et une au Kenya, en Zambie et au Cambodge. Une petite étude ne portait que sur les enfants infectés par le VIH, une autre étude analysait séparément les enfants séropositifs et non séropositifs pour en déterminer les principaux résultats (rétablissement), tandis que les autres études portaient sur des enfants qui n'étaient pas infectés par le VIH ou qui n'avaient pas été testés. Dans l'ensemble, nous avons jugé que six études présentaient un risque élevé de biais, trois études présentaient un risque peu clair de biais et six études présentaient un risque faible de biais. (Par " risque de biais ", nous entendons la mesure dans laquelle les méthodes utilisées dans une étude lui permettent de déterminer la vérité.) Toutes les études ont duré entre 8 et 16 semaines. Seulement cinq études ont suivi les enfants après l'étude (pendant une période maximale de six mois) et ont généralement fait état d'un nombre limité de critères de jugement.

Sur les 15 études que nous avons incluses, six étaient liées à un financement ou à des dons de l'industrie, une n'indiquait pas la source de financement et huit études indiquaient un financement pour lesquels les sources ne comprenaient pas l'industrie.

Résultats principaux

Comparativement aux approches alternatives dites basées sur un régime diététique, l’ATPE standard améliore probablement la récupération (preuves de qualité modérée) et peut augmenter légèrement le taux de prise de poids (preuves de faible qualité), mais les effets sur la rechute et la mort sont inconnus (preuves de très faible qualité). Par " qualité des données probantes ", nous entendons la mesure dans laquelle nous sommes convaincus que l’effet expérimental objectivé représente l'effet réel. Par exemple, " très faible qualité " signifie que nous sommes très incertains au sujet de la conclusion, " données de faible qualité " signifie que d’avantage de recherche dans le domaine est très susceptible de modifier la conclusion, " données de qualité moyenne " signifie que des études ultérieures pourraient modifier la conclusion, et " données de haute qualité " signifie qu'il est peu probable que les études ultérieures modifient la conclusion.

Les ATPE standard répondant aux besoins nutritionnels quotidiens totaux peuvent améliorer la récupération et la rechute par rapport à un ATPE similaire administré en complément du régime alimentaire habituel (données probantes de faible qualité), mais pour la mortalité et le taux de prise de poids, les effets ne sont pas connus (données probantes de très faible qualité).

Lorsque l'on compare les ATPE de différentes formulations, le fait d'utiliser une formulation standard ou alternative ne change pas grand-chose au rétablissement du patient (preuve de haute qualité). Concernant les risques de rechute, l'utilisation de l’ATPE standard diminue la récidive (données probantes de haute qualité). Il n'y a probablement que peu ou pas de différence entre le taux de mortalité (données de qualité moyenne) et le taux de gain pondéral (données de faible qualité), que l'on utilise une formulation standard ou alternative d’ATPE.

Sont nécessaires des essais contrôlés randomisés bien conçus (études expérimentales où les participants répondant aux critères d'inclusion ont une chance égale d'être affectés à l'un des groupes d'intervention ou de contrôle) dans lesquels des analyses ont été effectuées séparément pour les enfants avec et sans VIH, et qui mesurent et rapportent également l'apparition de diarrhées.

Conclusions des auteurs: 

Comparativement à d'autres approches diététiques, l’ATPE standard améliore probablement le rétablissement et peut augmenter légèrement le taux de prise de poids, mais les effets sur la rechute et la mortalité sont inconnus. Les ATPE standard répondant aux besoins nutritionnels quotidiens totaux peuvent améliorer le rétablissement et la rechute par rapport à un ATPE similaire administré en complément de l'alimentation habituelle, mais les effets sur la mortalité et le taux de prise de poids ne sont pas clairs. Lorsque l'on compare les ATPE avec différentes formulations, les données actuelles ne favorisent pas une formulation particulière, sauf pour la rechute, qui est réduite avec les ATPE standard. Il est nécessaire de mettre en place des ECR bien conçus, suffisamment puissants et pragmatiques, avec des mesures de critère de jugements standardisées, stratifiées par statut VIH, et qui incluent la diarrhée comme résultat.

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Contexte: 

La prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (MAS) chez l'enfant comporte deux phases potentielles : la stabilisation et la réhabilitation. Pendant la phase initiale de stabilisation, les enfants reçoivent un traitement pour la déshydratation, les déséquilibres électrolytiques, les infections intercurrentes et autres complications. Dans la phase de réadaptation (applicable aux enfants présentant une MAS simple ou compliquée après la résolution des complications), la croissance de rattrapage est le principal objectif et les besoins en énergie et en protéines recommandés sont beaucoup plus élevés. La réadaptation à l'hôpital des enfants atteints de MAS n'est pas toujours souhaitable ou pratique - surtout en milieu rural - et les soins à domicile peuvent offrir une meilleure solution. Les aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE) sont une option largement utilisée pour la réadaptation à domicile, mais les résultats de notre revue précédente n'étaient pas concluants.

Objectifs: 

Évaluer les effets des ATPE à domicile utilisés pendant la phase de réadaptation de la malnutrition aigue sévère chez les enfants âgés de six mois à cinq ans sur la récupération, la rechute, la mortalité et le taux de prise de poids.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes en octobre 2018 : CENTRAL, MEDLINE, Embase, six autres bases de données et trois registres d'essais. Nous avons effectué des recherches distinctes pour les études de rentabilité, communiqué avec des chercheurs et des professionnels de la santé dans le domaine et vérifié les bibliographies des études incluses et des revues pertinentes.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-ECR, où les enfants âgés de six mois à cinq ans atteints de MAS ont été, pendant la phase de rehabilitation, traités à domicile avec des ATPE en comparaison à une approche diététique alternative, ou avec des régimes et formulations d’ATPE différents les uns des autres. Nous avons évalué le rétablissement, la détérioration ou la rechute et la mortalité comme critères de jugements principaux ; et le taux de gain de poids, le temps de récupération, les changements anthropométriques, le développement et la fonction cognitive, les effets négatifs et l'acceptabilité comme critères de jugement secondaires.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons examiné les études éligibles, extrait les données et évalué le risque de biais des personnes incluses, de façon indépendante et en double. Lorsque les données le permettaient, nous avons effectué une méta-analyse à effets aléatoires à l'aide de Review Manager 5, et nous avons examiné l'hétérogénéité importante au moyen d'analyses en sous-groupes et de sensibilité. Pour les principaux critères de jugement, nous avons évalué la qualité des données probantes à l'aide de GRADE et avons présenté les résultats dans un tableau " Résumé des résultats ", par comparaison.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 15 études éligibles (n = 7976 ; taille effective de l'échantillon = 6630), dont quatre étaient des essais en clusters. Huit études ont été menées au Malawi, quatre en Inde et une au Kenya, en Zambie et au Cambodge. Six études ont reçu des fonds ou des dons de l'industrie, tandis que pour huit autres ce n’était pas le cas ; une étude n'a pas indiqué la source de financement.

Le risque global de biais était élevé pour six études, peu clair pour trois études et faible pour six études. Parmi les 14 études qui ont contribué aux méta-analyses, aucun (n = 5), certains (n = 5) ou tous (n = 4) les enfants ont été stabilisés à l'hôpital avant le début de l'étude. Une petite étude ne portait que sur les enfants dont on sait qu'ils sont infectés par le VIH ; une autre étude stratifiait l'analyse de la " guérison " en fonction de l'état sérologique, tandis que les autres études portaient sur des enfants non infectés ou non testés par le VIH. Dans toutes les études, l'intervention a duré entre 8 et 16 semaines. Seulement cinq études ont suivi les enfants après l'intervention (maximum de six mois) et ont généralement fait état d'un nombre limité de critères de jugement.

Nous avons trouvé sept études menées auprès de 2 261 enfants qui comparent l’ATPE à domicile répondant aux recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en matière de composition nutritionnelle (appelé ATPE standard dans la présente revue) avec une autre approche, alimentaire (taille effective de l'échantillon = 1964). L’ATPE améliore probablement le rétablissement (ratio de risque (RR) 1,33 ; intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,16 à 1,54 ; 6 études, 1 852 enfants ; preuves de qualité moyenne) et peut augmenter légèrement le taux de gain pondéral (différence moyenne (DM) 1,12 g/kg/jour, IC 95 % 0,27 à 1,96 ; 4 études, 1450 enfants ; preuves de faible qualité) mais nous ne savons pas les effets sur les récidives (RR 0,55, IC 95 % 0,30 à 1,01 ; 4 études, 1505 enfants ; données très faibles) ou sur la mortalité ((RR 1,05, IC à 95 % : 0,51 à 2,16 ; 4 études, 1505 enfants ; preuves de très faible qualité).

Deux essais en cluster quasi-randomisés ont comparé des ATPE standard, à domicile, répondant aux besoins nutritionnels quotidiens totaux avec des ATPE similaires, mais administrés en complément de l'alimentation habituelle (213 enfants ; taille effective de l'échantillon = 210). La méta-analyse a montré que la prise en charge des besoins nutritionnels quotidiens totaux par les ATPE standard peut améliorer le rétablissement (RR 1,41, IC à 95 %, 1,19 à 1,68 ; données probantes de faible qualité) et réduire les récidives (RR 0,11, IC à 95 %, 0,01 à 0,85 ; données probantes de faible qualité), mais les effets sur la mortalité (RR 1,36, IC à 95 % : 0,46 à 4,04 ; preuves de très faible qualité) et le rythme du gain pondéral (DM 1,21 g/kg/jour, IC à 95 % : 0,74 à 3,16 ; preuves très faibles qualités) sont inconnus.

Huit études ont randomisé 5502 enfants (taille effective de l'échantillon = 4456) et comparé les ATPE standard à domicile avec les ATPE de formulations alternatives (par exemple en utilisant des ingrédients disponibles localement, contenant moins ou pas de lait en poudre, contenant des acides gras spécifiques, ou avec des pré et probiotiques ajoutés). En ce qui concerne le rétablissement, il n'y avait que peu ou pas de différence selon que l'on utilisait une formulation standard ou alternative (RR 1,03, IC à 95 %, 0,99 à 1,08 ; 6 études, 4188 enfants ; données probantes de haute qualité). Les ATPE standard diminuent les rechutes (RR 0,84, IC à 95 % : 0,72 à 0,98 ; 6 études, 4188 enfants ; données probantes de haute qualité). Cependant, il n'y a probablement que peu ou pas de différence dans le taux de mortalité (RR 1,00, IC à 95 %, 0,80 à 1,24 ; 7 études, 4309 enfants ; preuves de qualité moyenne) et peut n'avoir que peu ou pas de différence dans le taux de prise de poids (DM 0,11 g/kg/jour, IC à 95 % -0,32 à 0,54 ; 6 études, 3807 enfants ; preuves de faible qualité), que la formulation standard ou alternative ATPE ait été utilisée.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Sofyan Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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