Misoprostol post-partum pour la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelles

Le saignement de l'utérus après l'accouchement est normal, mais un saignement excessif (hémorragie) est une cause de décès importante et peut être réduit par un traitement médicamenteux qui permettra à l'utérus de se contracter. Le misoprostol est l'un de ces médicaments et se présente sous forme de comprimé prescrit pour traiter certains ulcères gastriques mais qui contracte l'utérus et réduit le saignement également. Il peut aussi avoir des effets secondaires délétères, en particulier une élévation de la température corporelle (pyrexie) et des frissons. Le misoprostol est plus facile à distribuer au sein de la population locale qu'un médicament injectable moins stable, tel que l'ocytocine, pour prévenir ou traiter les saignements sévères chez la femme après l'accouchement (hémorragie post-partum). Cette revue a évalué si l'administration de misoprostol aux femmes après l'accouchement pour prévenir ou traiter les saignements excessifs permet de réduire la mortalité maternelle et les complications sévères autres que la perte de sang (qui est traitée dans des revues distinctes). Nous avons inclus 78 essais contrôlés randomisés impliquant au total 59 216 femmes. La diversité des schémas d'étude, des populations étudiées, des voies d'administration et des co-interventions, ainsi que l'incidence exceptionnellement élevée d'hyperpyrexie en Équateur ont été des facteurs limitants. La mortalité maternelle, et le critère de jugement combiné, le décès ou une maladie grave entraînant une chirurgie majeure, l'admission en unité de soins intensifs ou une insuffisance d'un organe vital (sauf une fièvre extrêmement élevée) n'ont pas été réduits par le misoprostol. Les effets secondaires connus du misoprostol (fièvre et fièvre extrêmement élevée) ont été plus graves avec des doses de 600 µg ou plus qu'avec des doses plus faibles. Par conséquent, la revue soutient l'utilisation de la dose minimale efficace de misoprostol pour prévenir ou traiter les saignements maternels après la naissance du bébé, et préconise d'effectuer des recherches supplémentaires afin de déterminer la dose optimale, ainsi qu'une surveillance continue des effets secondaires graves.

Conclusions des auteurs: 

Le misoprostol ne semble pas augmenter ou réduire la morbidité sévère (sauf l'hyperpyrexie) lorsqu'il est administré pour prévenir ou traiter l'HPP. Le misoprostol n'a pas augmenté ou diminué la mortalité maternelle. Toutefois, le misoprostol est associé à un risque accru de pyrexie, en particulier avec les doses de 600 µg ou plus. Comme le misoprostol est utilisé de façon prophylactique chez de très nombreuses femmes en bonne santé, il convient d'insister tout particulièrement sur les moyens permettant de limiter les effets indésirables. Dans ce contexte, les conclusions de cette revue soutiennent l'utilisation de la dose minimale efficace. Comme pour tout nouveau médicament utilisé à une grande échelle, une vigilance continue pour les effets indésirables est essentielle tout comme il est nécessaire d'effectuer des essais randomisés à grande échelle afin d'élucider plus précisément l'efficacité relative et les risques des différentes doses de misoprostol.

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Contexte: 

Le principal objectif de la prévention et du traitement de l'hémorragie post-partum (HPP) est de réduire la mortalité maternelle. Le misoprostol offre un avantage majeur pour la santé publique par rapport au médicament injectable en ce qu'il est plus facile à distribuer au sein de la population locale. Comme le misoprostol risque de provoquer des effets indésirables sans rapport avec la perte de sang qui sont susceptibles d'avoir un impact sur la mortalité ou la morbidité sévère, il est donc important de continuer la surveillance de toutes les données pertinentes obtenues dans les essais randomisés. Cela est particulièrement important car le misoprostol est en cours d'introduction à une grande échelle pour la prévention de l'HPP dans les pays à faible revenu, et est couramment utilisé pour le traitement de l'HPP dans les pays riches également.

Objectifs: 

Examiner la mortalité et la morbidité sévère maternelles dans tous les essais randomisés du misoprostol pour la prévention ou le traitement de l'HPP.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (vendredi 11 janvier 2013).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais randomisés ayant recruté des femmes enceintes qui ont reçu le misoprostol dans la période post-partum, versus un placebo/l'absence de traitement ou d'autres utérotoniques pour la prévention ou le traitement de l'HPP, et rendant compte de la mortalité, de la morbidité sévère ou de la pyrexie maternelles.

Nous avions prévu d'inclure les essais en grappes et quasi-randomisés dans l'analyse, puisqu'un très grand nombre de femmes seront nécessaires pour obtenir des estimations fiables de la mortalité maternelle mais nous n'en avons identifié aucun pour cette version de la revue. Dans les futures mises à jour de cette revue, nous inclurons les essais rapportés uniquement sous forme de résumés si les informations disponibles dans le résumé ou auprès des auteurs sont suffisantes.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, évalué les essais à inclure et extrait les données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 78 études (soit 59 216 femmes) et exclu 34 études.Il n'y avait globalement aucune différence statistiquement significative au niveau de la mortalité maternelle pour le misoprostol par rapport aux groupes témoins (31 études ; décès : 11/19 715 femmes contre 4/20 076 ; risque relatif (RR) 2,08, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,82 à 5,28) ; ou dans les essais du misoprostol versus placebo : 10 études, décès : 6/4 626 femmes contre 1/4 707 ; RR 2,70 ; IC à 95 % 0,72 à 10,11 ; ou pour le misoprostol versus d'autres utérotoniques : 21 études, décès : 5/15 089 femmes contre 3/15 369 (19/100 000) ; RR 1,54 ; IC à 95 % 0,40 à 5,92. Les 11 décès survenus dans les bras de traitement par misoprostol se sont tous produits dans les études menées avec le misoprostol ≥ 600 µg.

Il y avait une différence statistiquement significative dans le résultat composite ‘mortalité maternelle ou morbidité sévère’ pour la comparaison misoprostol versus placebo (12 études ; RR moyen 1,70, IC à 95 % 1,02 à 2,81 ; Tau² = 0,00, I² = 0 %) mais pas pour la comparaison misoprostol versus d'autres utérotoniques (17 études ; RR moyen 1,50, IC à 95 % 0,50 à 4,52 ; Tau² = 1,81, I² = 69 %). Dès que nous avons exclu l'hyperpyrexie du résultat composite dans les analyses exploratoires, il n'y avait aucune différence significative dans l'une ou l'autre de ces comparaisons.

La pyrexie > 38 °C a été plus importante avec le misoprostol par rapport aux témoins (56 études, 2 776/25 647 (10,8 %) contre 614/26 800 (2,3 %) ; RR moyen 3,97, IC à 95 % 3,13 à 5,04 ; Tau² = 0,47, I² = 80 %). L'effet a été plus important dans les essais utilisant le misoprostol 600 µg ou plus (27 études ; 2 197/17 864 (12,3 %) contre 422/18 161 (2,3 %) ; RR moyen 4,64 ; IC à 95 % 3,33 à 6,46 ; Tau² = 0,51, I² = 86 %) que dans les essais utilisant le misoprostol 400 µg ou moins (31 études ; 525/6 751 (7,8 %) contre 185/7 668 (2,4 %) ; RR moyen 3,07 ; IC à 95 % 2,25 à 4,18 ; Tau² = 0,29, I² = 58 %).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.