Nutrition préopératoire chez les patients subissant une chirurgie de l'appareil digestif

Il existe un grand nombre de recherches qui associent un faible niveau d'alimentation (malnutrition) aux infections et autres complications à la suite d'une chirurgie sur l'appareil digestif. Ces autres complications pourraient comprendre la dégradation tissulaire à l'endroit où est pratiqué l'intervention chirurgicale, une insuffisance cardiaque, des caillots sanguins ou une hémorragie. Cette revue examine la littérature portant sur l'alimentation supplémentaire donnée aux patients avant une intervention sur l'appareil digestif afin de déterminer si ce complément nutritionnel présente un bénéfice en matière de réduction des infections ou des autres complications. Par ailleurs, cette revue s'intéresse à toutes les méthodes permettant de fournir une alimentation artificielle aux personnes avant qu'elles ne subissent une intervention chirurgicale. Ces méthodes incluaient l'administration directe des aliments dans la circulation sanguine des patients (nutrition parentérale), une nourriture administrée via un dispositif qui permet le passage direct des aliments dans le tube digestif (nutrition entérale) ou des compléments nutritionnels à boire.

Nos recherches portant sur toutes les bases de données pertinentes ont permis d'identifier 9990 articles. De plus, après le passage au crible de tous ces articles, 167 d'entre eux ont été sélectionnés comme étant adaptés à cette revue. Lors de la lecture des résumés de ces essais, on a obtenu 33 articles complets dont 13 répondaient aux critères d'inclusion.

Les résultats ont montré que les études portant sur l'évaluation des boissons enrichies en nutriments pour aider à lutter contre les infections (renforcement des défenses immunitaires) qui étaient administrées avant l'intervention chirurgicale pouvaient réduire le nombre total de complications de 42 % dans le groupe témoin à 27 % dans celui recevant les boissons, tandis que le nombre d'infections a été réduit de 27 % dans le groupe témoin à de 14 % dans celui recevant les boissons. Par ailleurs, il a été constaté que la nutrition parentérale a permis de réduire le nombre total de complications de 45 % dans le groupe témoin à 28 % dans le groupe recevant une nutrition de ce type. Cependant, aucun bénéfice n'a été mis en évidence ni pour la nutrition par voie entérale, ni pour les compléments alimentaires classiques sous forme de boissons.

Ainsi, certains bénéfices ont pu être démontrés en administrant aux patients, avant une intervention chirurgicale, un soutien nutritionnel sous forme de boissons contribuant au renforcement des défenses immunitaires et une nutrition parentérale. Cependant, les études menées sur la nutrition parentérale dataient de plus de 20 ans et depuis lors de nombreux changements se sont opérés dans le domaine de la pratique chirurgicale. D'une manière générale, l'évaluation de la qualité des études sur la NP s'est révélée mauvaise. Les boissons destinées à renforcer les défenses immunitaires n'ont été testées que sur une sélection de patients faisant l'objet d'une intervention chirurgicale. De plus, certains effets indésirables ont également été signalés lors de l'utilisation de ce type de boissons chez les patients en service de réanimation. C'est pourquoi, on ignore si l'administration de ce type de boissons aux patients qui pourraient éventuellement avoir besoin d'un soutien de réanimation à la suite de leur intervention chirurgicale engendre des effets néfastes. Aucun bénéfice relatif à une alimentation classique par voie orale ou entérale n'a pu être démontré. En outre, d'autres études sont nécessaires dans ces domaines sur les patients souffrant de malnutrition.

Conclusions des auteurs: 

Dans certains essais de haute qualité, des bénéfices significatifs ont été montrés lors de l'administration préopératoire d'une nutrition IE. Cependant, les biais qui ont été identifiés sont susceptibles de limiter la généralisation de ces résultats à tous les candidats à la chirurgie GI. De plus, il faut placer les données en contexte avec d'autres innovations récentes en matière de traitement chirurgical (p.ex., ERAS). Certains effets indésirables ont également été signalés avec des ingrédients de la nutrition IE chez les patients en service de réanimation. De plus, on ignore s'il existe des effets néfastes en administrant une nutrition IE aux patients qui pourraient avoir besoin d'un soutien en réanimation après leur intervention. Les études portant sur l'évaluation de la NP ont montré que l'administration d'une NP aux candidats souffrant principalement de malnutrition et subissant une chirurgie réduit les complications postopératoires. Cependant, il se peut que ces données ne s'appliquent pas à la pratique clinique actuelle, notamment étant donné qu'elles impliquent une degré élevé « d'hyperalimentation ». Les essais évaluant la nutrition entérale ou orale n'ont pas permis d'aboutir à une conclusion. De plus, il faut mener d'autres études pour sélectionner des patients faisant l'objet d'une chirurgie GI pour ces interventions nutritionnelles.

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Contexte: 

Le traitement postopératoire en chirurgie gastro-intestinale (GI) est en passe de devenir bien établi avec les protocoles de « Récupération rapide après chirurgie » débutant 24 heures avant l'intervention et qui comprennent une charge d'hydrate de carbone et une alimentation par voie orale ou entérale précoce administrée aux patients le premier jour suivant la chirurgie. Cependant, il reste à déterminer si une intervention nutritionnelle doit être initiée plus tôt ou non pendant la période préopératoire. Un état nutritionnel préopératoire médiocre a été systématiquement associé à une augmentation des complications postopératoires et des résultats chirurgicaux médiocres.

Objectifs: 

Pour analyser la littérature portant sur le soutien nutritionnel préopératoire chez les patients subissant une chirurgie gastro-intestinale (GI) :

La stratégie de recherche documentaire: 

les recherches ont été initialement lancées en mars 2011, puis mises à jour en février 2012. Les bases de données comprenant toutes les revues EBM (Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, CCTR, CMR, HTA et NHSEED), MEDLINE, EMBASE, AMED et le British Nursing Index Archive se servant d'OvidSP ont été incluses dans celles-ci. De plus, une recherche a été effectuée séparément dans chaque base de données à la suite de quoi les doublons ont été exclus.

Critères de sélection: 

Les critères d'inclusion étaient des essais contrôlés randomisés évaluant le soutien nutritionnel préopératoire chez les participants subissant une chirurgie GI à l'aide d'une formule nutritionnelle administrée par voie parentérale, entérale ou orale. Les principaux critères de jugement comprenaient les complications postopératoires et la durée d'hospitalisation.

Recueil et analyse des données: 

Deux observateurs ont passé au crible les résumés en vue de les inclure dans la revue et ont extrait les données. Les biais ont été évalués pour chaque étude incluse dans la revue à l'aide des tableaux d'évaluation des biais présents dans le logiciel Review Manager de Cochrane (version 5.1, Cochrane Collaboration). Les essais ont été analysés à l'aide des risques relatifs avec Mantel-Haenszel selon les méthodes à effets fixes présentant une hétérogénéité. Les méta-analyses ont été réalisées sur les essais portant sur l'évaluation de la nutrition renforçant les défenses immunitaires (IE - Immune enhancing), des compléments nutritionnels oraux classiques, de la nutrition entérale et parentérale (NP) administrés avant l'intervention.

Les caractéristiques des études sont récapitulées dans les tableaux. Les données dichotomiques et de rapports ont été saisies dans les méta-analyses pour les principaux critères de jugement. Elles ont, ensuite, été synthétisées dans des tableaux présentant le risque réel et l'effet relatif avec des intervalles de confiance à 95 %.

Résultats principaux: 

Les recherches ont permis l'identification de 9900 titres et, après l'exclusion des doublons, 6433 titres ont pu être initialement passés au crible. Après l'examen initial des titres, on en a exclu 6266. Ainsi, 167 résumés d'études ont été passés au crible et on a identifié 33 articles répondant aux critères d'inclusion dont 13 ont été inclus dans la revue après une évaluation de l'intégralité des textes.

Sept essais évaluant la nutrition IE ont été inclus dans cette revue, dont 6 ont été combinés dans une méta-analyse. Ces études ont montré un niveau d'hétérogénéité faible à modéré et une diminution significative du nombre total de complications postopératoires (risque relatif (RR) de 0,67 ; IC à 95 % de 0,53 à 0,84). Par ailleurs, trois essais évaluant la NP ont été inclus dans une méta-analyse et ont montré une diminution significative des complications postopératoires (RR de 0,64 ; IC à 95 % de 0,46 à 0,87) comprenant une faible hétérogénéité chez les participants souffrant principalement de malnutrition. Deux essais évaluant l'administration de nutrition par voie entérale (RR de 0,79, IC à 95 % de 0,56 à 1,10) et 3 essais évaluant l'administration par voie orale de compléments alimentaires classiques (RR de 1,01, IC à 95 % de 0,56 à 1,10) ont également été inclus. Toutefois, aucun d'entre eux n'a montré de différence au niveau des principaux critères de jugement.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.