L'analgésie pour un accouchement par forceps

Les forceps sont des instruments conçus pour favoriser l'expulsion du bébé en lui saisissant la tête. De nombreux types différents de forceps ont été développés. Les forceps peuvent être utilisés lorsque le bébé ne parvient plus à progresser vers l'expulsion, ou pour aider, en cas de nécessité, à raccourcir le travail pour la mère, par exemple lorsque la mère est épuisée dans la deuxième phase du travail, ou s'ilexiste une suspicion de détresse du fœtus, ou lorsque la mère présente une affection médicale, comme une affection neurologique, cardiaque ou respiratoire, qui peut l'empêcher de pousser. Une femme dont l'état nécessite de recourir au forceps pour faciliter la naissance du bébé a besoin d'un soulagement efficace de la douleur (analgésie) de sorte qu' elle puisse se sentir bien pour aider le médecin à pratiquer en toute sécurité.

Cette revue a trouvé qu' il n'existe pas suffisamment de preuves issues des quatre essais contrôlés randomisés inclus, impliquant 388 femmes et leurs bébés, afin de déterminer l'agent (ou la technique) analgésique le plus efficace et sûr pour les femmes qui subissent un accouchement par forceps. Trois des quatre essais comparaient le diazépam avec d'autres agents (kétamine, ether vinydan et un "autre" agent anesthésique) afin de fournir une anesthésie générale pendant l'accouchement par forceps. Un certain nombre de méthodes différentes ont été utilisées pour mesurer le soulagement de la douleur et les résultats n'ont pas pu être combinés. Les données issues d'un essai n'ont pas pu être inclues dans la revue. Les femmes ayant reçu le diazépam étaient plus susceptibles de juger leur soulagement de la douleur comme efficace par comparaison aux femmes qui recevaient l'ether vinydan dans un essai de petite taille. Cependant dans un autre essai de petite taille, aucune différence dans le soulagement de la douleur n'était observée lorsque le diazépam était comparé à la kétamine. Dans l'essai qui comparait la rachianalgésie au bloc pudendal, les femmes bénéficiant de la rachianalgésie étaient plus susceptibles de ressentir un soulagement de leur douleur comme adéquat et elles étaient moins susceptibles de rapporter une douleur sévère. Aucun des quatre essais n'avait documenté des complications graves ou des décès de la mère ou du bébé.

Les essais inclus présentaient un risque élevé ou incertain de biais et n'étaient pas de haute qualité. Les quatre essais inclus ont été réalisés avant 1980 et évaluaient des agents ou des méthodes qui ne sont plus couramment utilisées dans la pratique clinique de nos jours. Par conséquent, des études supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer quel médicament ou quelle technique est le plus efficace et le plus sûr pour réduire la douleur de la mère. Ces études devraient également évaluer la sécurité du bébé.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves sont insuffisantes pour recommander particulièrement un agent ou une méthode analgésique comme plus efficace pour soulager la douleur pour un accouchement par forceps. Les résultats néonataux n'ont pratiquement pas été évalués.

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Contexte: 

L'accouchement par forceps peut être indiqué lorsque un fœtus ne parvient plus à progresser vers l'expulsion ou lorsque l'accouchement doit être accéléré dans la deuxième phase du travail. Une analgésie efficace est nécessaire pour s'assurer que la femme se sente bien tout au long de l'accouchement, afin de permettre à l'obstétricien de pratiquer en toute sécurité. On ne sait pas clairement, actuellement, quel est l'agent ou la méthode le (ou la) plus efficace et sûr pour soulager la douleur pendant un accouchement par forceps.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité pour les femmes et leurs bébés de différents agents et de différentes méthodes analgésiques disponibles pour un accouchement par forceps.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 juillet 2013), examiné les recommandations publiées et consulté les références bibliographiques des articles de revue.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés comparant un agent ou une méthode analgésique utilisé(e) pour un accouchement par forceps à un placebo/une absence de traitement ou à un autre agent ou une autre méthode.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des études, extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre essais impliquant 402 femmes qui ont été considérés comme présentant globalement un risque élevé de biais. Une variété de différents agents pour procurer une analgésie ont été évalués dans ces essais et un certain nombre de méthodes différentes pour mesurer le soulagement de la douleur ont été utilisées, donc les résultats n'ont pas pu être combinés dans une méta-analyse. Trois essais comparaient le diazépam et un autre agent (la kétamine; l'ether vinydan; un "autre" agent anesthésique) pour procurer une anesthésie générale, et un essai comparait la rachianalgésie avec le bloc pudendal (dans les deux groupes de la lidocaïne était administrée).

En ce qui concerne les principaux critères de jugement, les femmes recevant du diazépam pour un accouchement par forceps dans un essai de petite taille ont été plus susceptibles de juger le soulagement de leur douleur comme efficace que les femmes recevant de l'ether vinydan (risque relatif (RR) 1,13; intervalle de confiance (IC) à 95% 1,02 à 1,25; 101 femmes). Dans un autre essai de petite taille, aucune différence significative n'a été observée concernant le nombre de femmes jugeant le soulagement de leur douleur comme efficace lorsque le diazépam était comparé à la kétamine (RR 1,42; IC à 95% 0,98 à 2,07; 26 femmes). Dans l'essai qui comparait la rachianalgésie au bloc pudendal, les femmes recevant une rachianalgésie étaient significativement plus susceptibles de considérer leur analgésie comme adéquate (RR 3,36; IC à 95% 2,46 à 4,60; 183 femmes) et étaient moins susceptibles de ressentir des douleurs sévères pendant l'accouchement par forceps (RR de 0,02; IC à 95% 0,00 à 0,27; 183 femmes). Aucun essai ne documentait deux autres critères de jugement principaux de la revue que sont chez la mère, les graves effets indésirables ou les complications et chez le nouveau né, la mortalité ou la morbidité grave.

En termes de critères de jugement secondaires, les femmes recevant le diazépam par rapport à l'ether vinydan, étaient significativement moins susceptibles de présenter des vomissements (RR 0,04; IC à 95% 0,00 à 0,62; 101 femmes). Aucune différence significative n'a été observée dans les quelques résultats néonataux qui ont été rapportés dans aucune des comparaisons (y compris un score d'Agpar inférieur à sept à cinq minutes, et une acidose, telle que définie par un pH dans le sang artériel du cordon inférieur à 7,2).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.