Comparaison de la minimisation des inhibiteurs de la calcineurine, diminution ou arrêt, à la poursuite du traitement par inhibiteurs de la calcineurine chez les receveurs de greffe hépatique

Presque chaque receveur de greffe hépatique suit un traitement par tacrolimus ou ciclosporine pour prévenir un rejet de greffe hépatique. Ces médicaments font partie d'un groupe de médicaments appelés « inhibiteurs de la calcineurine ». Le tacrolimus et la ciclosporine ont des effets indésirables graves et fréquents et, de ce fait, une diminution de la posologie ou l'arrêt de ces traitements est couramment appliqué(e) dans la pratique clinique. L'objectif de cette revue était de comparer la diminution ou l'arrêt du tacrolimus ou de la ciclosporine sans substitution à un autre agent immunosuppresseur tout en continuant la prise de tacrolimus ou de ciclosporine. Nous avons trouvé un essai clinique randomisé en cours, grâce aux recherches systématiques effectuées dans les bases de données médicales, étudiant l'arrêt total de traitements immunosuppressifs, mais lors de la réalisation de cette revue, aucun résultat de l'essai portant sur les critères de jugement de cette revue n'a été publié. Par conséquent, nous ne pouvons tirer aucune conclusion sur les effets bénéfiques ou nocifs liés à la minimisation des inhibiteurs de la calcineurine chez les receveurs de greffe hépatique.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue montre que les stratégies concernant la minimisation d'un inhibiteur de la calcineurine, à savoir sa diminution ou son arrêt, sans substitution, par rapport à la poursuite du traitement avec un inhibiteur de la calcineurine présentent des preuves insuffisantes issues d'essais randomisés.

D'autres recherches sur les schémas posologiques consistant à diminuer et arrêter un inhibiteur de la calcineurine devront être réalisées afin d'optimiser le dosage et le calendrier de traitement par inhibiteurs de la calcineurine afin d'obtenir un taux de survie optimal du patient et de la greffe avec un minimum d'effets indésirables.

En ce qui concerne plus particulièrement la diminution d'un inhibiteur de la calcineurine par rapport à l'absence de diminution, nous recommandons que des essais randomisés comparant la diminution d'un inhibiteur de la calcineurine à la poursuite d'un traitement par inhibiteurs de la calcineurine soient réalisés.

Pour ce qui est de l'arrêt d'un inhibiteur de la calcineurine, nous recommandons que les mécanismes de tolérance et d'« acceptation de la greffe » soient clarifiés et que les groupes de patients susceptibles de tolérer l'arrêt d'un inhibiteur de la calcineurine soient identifiés afin de sélectionner les patients adéquats pour procéder à un arrêt total des inhibiteurs de la calcineurine sans substitution par un autre médicament immunosuppressif. Les essais randomisés devront uniquement être réalisés chez des patients rigoureusement sélectionnés.

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Contexte: 

La réussite thérapeutique d'une greffe hépatique est due en grande partie au développement de schémas thérapeutiques immunosuppressifs efficaces. Les inhibiteurs de la calcineurine sont indispensables pour diminuer les rejets aigus et améliorer la survie précoce. Actuellement, plus de 90 % des receveurs de greffe hépatique suivent un traitement par inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus). Malheureusement, ces derniers génèrent des effets indésirables, comme la néphrotoxicité, et c'est la raison pour laquelle la minimisation des schémas posologiques des inhibiteurs de la calcineurine a été développée et étudiée. Cependant, les effets bénéfiques et nocifs de la minimisation sont incertains.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et nocifs de la minimisation des inhibiteurs de la calcineurine chez les receveurs de greffe hépatique sans substitution par un autre agent immunosuppressif.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires (Gluud 2010), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), Science Citation Index Expanded (Royle 2003) et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (www.who.int/ictrp) jusqu'à août 2011. Nous avons également effectué des recherches dans les bibliographies des articles pertinents, ainsi que dans les revues d'approbation de médicaments de l'US Food and Drug Administration (FDA) et de l'European Medicines Agency (EMA) pour les essais supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avions prévu de sélectionner tous les essais cliniques randomisés examinant la diminution ou l'arrêt des inhibiteurs de la calcineurine chez des receveurs de greffe hépatique, indépendamment de la mise en aveugle, du statut de la publication ou de langue utilisée. Les études cliniques et de cohorte quasi-randomisées obtenues suite à des recherches étaient uniquement prises en compte pour la signalisation d'effets nocifs. Les essais étudiant la substitution d'un inhibiteur de la calcineurine par un autre inhibiteur de la calcineurine étaient exclus. Les essais examinant l'arrêt d'un inhibiteur de la calcineurine en même temps que le basculement vers un schéma posologique à base d'inhibiteurs de la cible mammalienne de la rapamycine (mTOR pour « Mammalian Target Of Rapamycin ») ou à base de mycophénolate mofétil font l'objet d'une autre revue.

Recueil et analyse des données: 

Des stratégies de recherche ont été utilisées pour obtenir les titres et résumés des études pertinentes pour cette revue. Deux auteurs ont indépendamment analysé les bibliographies et évalué l'éligibilité des essais.

Résultats principaux: 

Les recherches ont identifié un total de 1 299 bibliographies. Une fois les doubles supprimés, il ne restait que 794 bibliographies. Sur ce total, deux résumés d'un essai randomisé en cours répondaient aux critères d'inclusion de la revue. Cet essai en cours étudie le nombre total d'arrêt d'agents immunodépressifs chez des patients auxquels est administré un inhibiteur de la calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus) ou du mofétil mycophénolate comme unique agent immunosuppressif. Cet essai compare l'arrêt d'un inhibiteur de la calcineurine ou du mycophénolate mofétil à la poursuite de la prise d'un inhibiteur de la calcineurine ou de mycophénolate mofétil. Toutefois, aucun résultat concernant les critères de jugement pertinents de cette revue n'était disponible.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.