Anticorps à cellules-T pour l'immunosuppression après une transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque est parfois possible chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque qui sans quoi décèderaient. Le traitement immunosuppresseur est nécessaire après une transplantation cardiaque pour prévenir un rejet de la greffe du cœur et contient deux phases. La première phase est le traitement d'induction, qui est administré au moment de la greffe et seulement pour un très courte période. La seconde phase est le traitement d'entretien, qui commence souvent au moment de l'opération, mais est administré pour une période beaucoup plus longue - souvent à vie.

Les anticorps sont des molécules qui combattent des objectifs spécifiques. Des anticorps dirigés contre les lymphocytes T (un type de globules blancs) - connus sous le nom d'anticorps à cellules-T, sont utilisés comme une forme de traitement d'induction au cours des deux premières semaines qui suivent la transplantation cardiaque. Plusieurs types d'anticorps ont été utilisés, mais leurs effets bénéfiques et délétères ne sont pas clairs.

Nous avons examiné les preuves concernant l'effet des anticorps à cellules-T chez des patients ayant subi une transplantation cardiaque. Nous espérions déterminer si les anticorps dirigés contre les cellules-T après une transplantation cardiaque jouent un rôle et si oui, quelle préparation d'anticorps est la plus efficace et cause le moins de risques. Nous avons trouvé 22 études qui portaient sur 1 427 patients ayant reçu une greffe. La plupart des participants recevaient des anticorps à cellules-T uniquement au cours des deux premières semaines suivant l'opération, mais pour certains le traitement s'est poursuivi pendant 10 semaines.

Tous ces essais présentaient un risque de biais élevé (surestimation des effets bénéfiques et sous-estimation des effets nocifs). Nous avons comparé tout type d'induction d'anticorps à cellules-T par rapport à l'absence d’induction. De plus, nous avons comparé les antagonistes des récepteurs de l’interleukine-2 versus l'absence d'induction, les anticorps monoclonaux versus l'absence d'induction, les antagonistes des récepteurs de l’interleukine-2 versus l'induction d'anticorps monoclonaux (autres qu’IL-2PR), les antagonistes des récepteurs de l’interleukine-2 versus l’induction d'anticorps polyclonaux et l’induction d’anticorps monoclonaux (autres qu’IL-2PR) versus l'induction d'anticorps polyclonaux. Nous n'avons trouvé aucune différence significative en termes d'incidence de survie et nous n'avons pas trouvé de différence significative en termes d'effets indésirables (par exemple une infection, une infection cytomégalovirus, le syndrome lymphoprolifératif post-transplantation, le cancer, une vasculopathie chronique de l’organe greffé, la fonction rénale, l'hypertension ou le diabète sucré). L'incidence du rejet aigu pourrait être moins fréquente chez les patients traités avec une induction d’antagoniste des récepteurs de l’interleukine-2 par rapport à l'absence d’induction et chez les patients traités avec une induction d’anticorps polyclonaux par rapport à l’induction d’antagoniste des récepteurs de l’interleukine-2. Cependant, les erreurs systématiques et aléatoires ne peuvent être exclues et nos résultats étaient dépendants du choix du modèle statistique. En conséquence, nos observations ne sont pas solides et des essais supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ou réfuter ces résultats.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue montre que le rejet aigu peut être réduit par l’IL-2 PR par rapport à l'absence d’induction et par induction d'anticorps polyclonaux par rapport à l’ l’IL-2 PR, bien que les analyses séquentielles d'essais ne peuvent exclure d’erreurs aléatoires et l'importance de nos observations variait selon le modèle statistique utilisé. De plus, cette revue ne montre aucun autre effet bénéfique ou néfaste clair associé à l'utilisation de tout type d'induction d'anticorps à cellules-T par rapport à l'absence d’induction, ou lorsqu' un type d'anticorps est comparé à un autre type d'anticorps. Le nombre d'essais étudiant l'utilisation d'anticorps dirigés contre les cellules-T pour l'induction après une transplantation cardiaque est faible, de même le nombre de participants et les critères de jugements dans les ECR sont limités. De plus, les essais inclus présentent un risque de biais élevé. D'autres ECR sont donc nécessaires pour évaluer les bénéfices et les inconvénients de l'induction d'anticorps cutanés à cellules-T pour les receveurs de greffe cardiaque. De tels essais devraient être menés avec de faibles risques d'erreurs systématiques et aléatoires.

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Contexte: 

La transplantation cardiaque est devenue une intervention utile et bien acceptée pour traiter l'insuffisance cardiaque en phase terminale. Le rejet de greffe du cœur par le corps du receveur est un risque pour la réussite de la procédure, et l’'immunosuppression à vie est nécessaire pour éviter tout rejet. Des preuves claires sont nécessaires afin d'identifier le traitement immunosuppresseur le plus sûr et le plus efficace pour les receveurs de greffe cardiaque. À ce jour, il n'existe aucun consensus sur l'utilisation d’anticorps immunosuppresseurs contre les cellules-T pour l’induction suite à une transplantation cardiaque.

Objectifs: 

Examiner les effets bénéfiques et néfastes, la faisabilité et la tolérance de l’induction d’anticorps immunosuppresseurs à cellules-T par rapport à un placebo, à l'absence d'induction d'anticorps, ou à un autre type d'induction d'anticorps pour les receveurs de greffe cardiaque.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 11, 2012), MEDLINE (Ovid) (de 1946 à la semaine 1 de novembre 2012), EMBASE (Ovid) (de 1946 à la semaine 45 de 2012), ISI Web of Science (14 novembre 2012); nous avons également effectué des recherches dans deux registres d'essais cliniques et examiné les références bibliographiques en novembre 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés (ECR) évaluant l'induction d'anticorps immunosuppresseurs à cellules-T chez les receveurs de greffe cardiaque. Dans les essais individuels, nous avons exigé que tous les participants reçoivent le même traitement d'entretien par immunosuppresseurs.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait les données de manière indépendante. Analyse RevMan a été utilisé pour l'analyse statistique des données dichotomiques avec le risque relatif (RR) et des données continues avec la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%. Des composantes méthodologiques ont été utilisées pour évaluer les risques d'erreurs systématiques (biais). L'analyse séquentielle des essais a été utilisée pour évaluer les risques d'erreurs aléatoires (effet de hasard). Nous avons évalué la mortalité, le rejet aigu, l'infection, l’infection cytomegalovirus (CMV), le syndrome lymphoprolifératif post-transplantation, le cancer, les effets secondaires, la vasculopathie chronique de l’organe greffé, la fonction rénale, l'hypertension, le diabète sucré et l'hyperlipidémie.

Résultats principaux: 

Dans cette revue, nous avons inclus 22 ECR ayant examiné l'utilisation de l'induction d'anticorps à cellules T, avec un total de 1 427 receveurs de greffe cardiaque. Tous les essais ont été jugés comme présentant un risque de biais élevé. Cinq essais, avec un total de 606 participants, comparaient tout type d'induction d'anticorps à cellules-T par rapport à l'absence d'induction d'anticorps; quatre essais, avec un total de 576 participants, comparaient un antagoniste des récepteurs de l’interleukine-2 (IL-2 PR) par rapport à l'absence d’induction; un essai, avec 30 participants, comparait les anticorps monoclonaux(autres que l’IL-2 PR) versus l'absence d'induction d'anticorps; deux essais, avec un total de 159 participants, comparaient l’IL-2 PR versus l’induction d’anticorps monoclonaux (autres que l’IL-2 PR); quatre essais, avec un total de 185 participants, comparaient l’IL-2 PR versus l’ induction d'anticorps polyclonaux; sept essais, avec un total de 315 participants, comparaient les anticorps monoclonaux (autres que l’IL-2 PR) versus l’induction d'anticorps polyclonaux; et quatre essais, avec un total de 162 participants, comparaient l'induction d'anticorps polyclonaux par rapport à un autre type, ou à des doses d'anticorps polyclonaux.

Aucune différence significative n'a été observée pour aucune des comparaisons sur les critères de jugement de mortalité, d'infection, d'infection au CMV, de syndrome lymphoprolifératif post-transplantation, de cancer, d’effets secondaires, de vasculopathie chronique de l’organe greffé, de fonction rénale, d'hypertension, de diabète sucré et d'hyperlipidémie. Les rejets aigus étaient significativement moins fréquents lorsque l’induction de l’IL-2PR était comparée à l'absence d'induction (93/284 (33%) versus 132/292 (45%); RR 0,73; IC à 95% de 0,59 à 0,90; I 2 57%) en appliquant le modèle à effets fixes. Aucune différence significative n'était observée lorsque le modèle à effets aléatoires a été appliqué (RR 0,73; IC à 95% 0,46 à 1,17; I 2 57%). En outre, le rejet aigu survenait statistiquement plus souvent lorsque l’induction de l’IL-2PR a été comparée à l'induction d'anticorps polyclonaux (24/90 (27%) versus 10/95 (11%); RR 2,43; IC à 95% 1,01 à 5,86; I 2 28%). Pour l'ensemble de ces différences dans le rejet aigu, les limites de dépenses alpha du plan séquentiel des essais n'étaient pas dépassées et les tailles d'informations requises n'ont pas été atteintes lors de l'analyse séquentielle des essais, ce qui indique que nous ne pouvons pas exclure les erreurs aléatoires.

Nous avons observé certaines différences occasionnelles significatives en termes d’effets indésirables dans certaines des comparaisons, cependant les définitions des effets indésirables variaient entre les essais et le nombre de participants et les effets pour ces critères de jugement étaient trop minimes pour permettre des conclusions définitives.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.