Interventions non-chirurgicales pour la prise en charge des douleurs pelviennes chroniques

Question de la revue

Les auteurs de la revue Cochrane ont examiné les preuves concernant l'efficacité et l'innocuité des traitements pour la prise en charge non-chirurgicale des douleurs pelviennes chroniques chez les femmes.

Contexte

La douleur pelvienne chronique est un problème courant chez les femmes. Les causes spécifiques sont souvent difficiles à identifier, même après un examen par échographie et une inspection du bassin par endoscopie. Le traitement est souvent limité au soulagement des symptômes obtenu grâce à une concoction de médicaments. Les auteurs de la revue Cochrane ont examiné les preuves des interventions non chirurgicales pour la prise en charge des douleurs pelviennes chroniques.

Les caractéristiques de l'étude

Vingt-et-une études contrôlées randomisées ont été identifiées, dont 13 ont été inclues. Huit études ont été exclues. Les études incluaient un total de 750 femmes - 406 femmes dans les groupes d'intervention et 344 femmes dans les groupes témoins. Les interventions évaluées incluaient un traitement médical et des thérapies psychologiques, cognitives, comportementales, complémentaires et physiques. Les preuves sont à jour en février 2014.

Résultats principaux

Cette revue conclut que les preuves montrent une amélioration de la douleur chez les femmes recevant une dose élevée de progestatif (50 mg d'acétate de médroxyprogestérone) immédiatement après le traitement et jusqu'à neuf mois après le traitement. Cependant, le progestatif était associé à des effets indésirables, tels que la prise de poids et des ballonnements. Les femmes ayant passé une échographie de rassurance et ayant reçu des conseils étaient plus susceptibles de rapporter une amélioration de la douleur que celles dont le traitement impliquait une politique attentiste. Certains bénéfices étaient observés avec la thérapie de révélation par écrit et avec la distension de structures pelviennes douloureuses. Aucune preuve solide de bénéfice n'a été notée dans d'autres interventions lorsque comparée aux soins standard ou à un placebo.

La qualité des preuves était faible ou modérée pour la plupart des comparaisons et, dans la plupart des cas, les preuves provenaient d'études uniques de petite taille. De plus, nous ne sommes pas en mesure d'apporter de conclusions significatives sur la qualité de vie et sur les résultats physiques et fonctionnels en raison de la grande variabilité des mesures de résultats utilisées dans les études incluses. De nombreuses interventions identifiées dans cette revue portaient seulement sur des études uniques avec des petits effectifs. Des études supplémentaires seront à l'avenir nécessaires afin de répliquer les résultats obtenus avec l'utilisation d'interventions médicales spécifiques.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de qualité modérée favorisent le progestatif comme une option pour les douleurs pelviennes chroniques, avec une efficacité rapportée au cours du traitement. Dans la pratique, cette option pourrait être plus acceptable chez les femmes indifférentes aux effets indésirables des progestogéniques (par exemple la prise de poids, les ballonnements - les effets indésirables les plus courants. Bien que certaines preuves suggèrent un effet bénéfique possible de la goséréline par rapport à un progestatif, de la gabapentine par rapport à l'amytriptyline, de l'échographie par rapport à la politique « attentiste » et de la thérapie par l'écriture par rapport à la non-révélation, la qualité des preuves est généralement faible et les preuves proviennent d'études uniques.

Compte tenu de la prévalence et des coûts médicaux associés aux douleurs pelviennes chroniques chez les femmes, des ECR portant sur d'autres interventions médicales, psychologiques et sur le mode de vie sont urgemment nécessaires.

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Contexte: 

La douleur pelvienne chronique est un problème courant et invalidant; son étiologie est multifactorielle, comprenant des facteurs sociaux, psychologiques et biologiques. La prise en charge de la douleur pelvienne chronique est difficile, car malgré les interventions comprenant la chirurgie, de nombreuses femmes continuent de ressentir de la douleur sans diagnostic gynécologique définitif.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des interventions non-chirurgicales chez les femmes souffrant de douleur pelvienne chronique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe sur les troubles menstruels et l'hypofertilité. Nous avons également effectué des recherches dans AMED, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL et LILACS (depuis leur création jusqu'au 5 février 2014). Nous avons manuellement effectué une recherche des sources, telles que les listes de références bibliographiques, les registres d'essais et les actes de conférence.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) sur la prise en charge non-chirurgicale des douleurs pelviennes chroniques étaient éligibles pour l'inclusion. Nous avons inclus les études portant sur des femmes présentant un diagnostic de syndrome de congestion pelvienne ou d'adhérence, mais exclus celles dont la douleur était due à l'endométriose, à la dysménorrhée primaire (douleur menstruelle), à une maladie pelvienne inflammatoire chronique active ou au syndrome du côlon irritable. Nous avons pris en compte les études de n'importe quelle intervention non-chirurgicale, y compris les traitements physiques, médicaux, psychologiques et portant sur le mode de vie.

Recueil et analyse des données: 

La sélection des études, l'évaluation de la qualité et l'extraction des données ont été réalisées indépendamment par deux auteurs de la revue. Une méta-analyse a été effectuée en utilisant le rapport des cotes de Peto (RC de Peto) pour les résultats dichotomiques et la différence moyenne (DM) pour les résultats continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Le critère de jugement principal était le soulagement de la douleur et les critères de jugement secondaires étaient les résultats psychologiques, la qualité de vie, le besoin d'analgésie et les effets indésirables. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de l'échelle GRADE.

Résultats principaux: 

Vingt-et-un ECR ont été identifiés qui portaient sur la prise en charge non-chirurgicale des douleurs pelviennes chroniques : 13 essais ont été inclus dans la revue et huit ont été exclus. Les études incluaient un total de 750 femmes - 406 femmes dans les groupes d'intervention et 344 dans les groupes témoins. Les études incluses présentaient des taux d'attrition élevés, et souvent, les investigateurs utilisaient la mise en aveugle de manière inadéquate ou ne décrivaient pas clairement les procédures de randomisation.

Un traitement médical par rapport à un placebo

Le progestatif (acétate de médroxyprogestérone) était plus efficace que le placebo à la fin du traitement en termes de nombre de femmes atteignant une réduction du score de la douleur de plus de 50 % sur l'échelle visuelle analogique (EVA), immédiatement après le traitement (rapport des cotes de Peto de 3,00, IC à 95 % 1,70 à 5,31, deux études, n = 204, I 2 = 22%, preuves de qualité modérée). L'effet bénéfique persistait jusqu'à neuf mois après le traitement (rapport des cotes de Peto de 2,09, IC à 95 % 1,18 à 3,71, deux études, n = 204, I 2 = 0%, preuves de qualité modérée). Les femmes traitées avec un progestatif rapportaient plus d'effets indésirables (par exemple une prise de poids, des ballonnements) que les patients sous placebo (preuves de qualité élevée). L'effet estimé de la lofexidine pour les résultats de la douleur par rapport au placebo étaient compatibles avec les effets bénéfiques et nocifs (rapport des cotes de Peto de 0,42, IC à 95 % 0,11 à 1,61, une étude, 39 femmes, preuves de faible qualité). De femmes dans le groupe de la lofexidine rapportaient davantage d'effets indésirables (y compris une somnolence et une sensation de bouche sèche) que les femmes ayant reçu un placebo (preuves de qualité modérée).

Comparaisons en face à face des traitements médicaux

Les comparaisons en face à face ont montré que les femmes prenant de la goséréline avaient une plus grande amélioration du score de la douleur pelvienne (DM 3, IC à 95 % 2,08 à 3,92, une étude, n = 47, preuves de qualité modérée) à un an, comparées à celles prenant un progestatif. Les femmes prenant de la gabapentine présentaient un score d'EVA sur la douleur inférieur à celles prenant de l'amytriptyline (DM -1,50, IC à 95 % -2,06 à -0,94, n = 40, preuves de faible qualité). Les auteurs des études n'ont rapporté aucune différence statistiquement significative dans les taux d'effets indésirables chez les femmes prenant de la gabapentine par rapport aux femmes ayant reçu de l'amytriptyline. L'étude comparant la goséréline par rapport aux progestatifs n'a pas rendu compte des effets indésirables.

Traitement psychologique

Les femmes ayant passé une échographie de rassurance et ayant reçu des conseils étaient plus susceptibles de rapporter une amélioration de la douleur que celles traitées avec une politique « attentiste » standard (rapport des cotes de Peto de 6,77, IC à 95 % 2,83 à 16,19, n = 90, preuves de faible qualité). Beaucoup plus de femmes ayant reçu une thérapie de révélation par l'écriture rapportaient une amélioration de la douleur par rapport à celles du groupe de non- révélation (rapport des cotes de Peto de 4,47, IC à 95 % 1,41 à 14,13, n = 48, preuves de très faible qualité). Aucune différence entre les groupes pour les résultats de la douleur n'était observée lorsque d'autres thérapies psychologiques étaient comparées à des soins standards ou à un placebo (preuves de très faible à faible qualité). Les études n'avaient pas rendu compte des effets indésirables.

Thérapie complémentaire

La distension des structures pelviennes douloureuses était plus efficace au niveau de la douleur par rapport à des conseils (DM 35,8, IC à 95 % 23,08 à 48,52 sur une échelle de zéro à 100, une étude, n = 48, preuves de qualité modérée). Aucune différence dans les niveaux de douleur n'était observée lorsque la thérapie magnétique était observée par rapport à l'utilisation d'un contrôle par magnétoscopie (preuves de très faible qualité). Les études n'avaient pas rendu compte des effets indésirables.

Les résultats des études, examinant les thérapies psychologiques et complémentaires, n'ont pas pu être combinés pour produire des résultats significatifs.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.