Suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) après administration d'un glucocorticoïde pour le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë chez l'enfant

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La leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) est le type de cancer le plus fréquent chez l'enfant. Les glucocorticoïdes, comme la prednisone et la dexaméthasone, jouent un rôle majeur dans le traitement de la LLA. Cependant, l'administration de glucocorticoïdes à haute dose peut entraîner la suppression de l'axe HHS. La suppression de l'axe HHS, qui induit une production inappropriée de cortisol, peut entraîner une réponse insuffisante aux facteurs de stress (par exemple, traumatisme, chirurgie ou inflammation) et une défense de l'hôte inadéquate contre les infections. Elle demeure une cause de morbidité et de décès chez l'enfant. La survenue et la durée de la suppression de l'axe HHS après l'administration d'un glucocorticoïde dans le traitement de la LLA chez l'enfant ne sont pas clairement définies.

Cette revue systématique a inclus six études de cohorte et deux études randomisées qui évaluaient la fonction surrénalienne. Aucune étude n'a évalué l'axe HHS au niveau de l'hypothalamus, de l'hypophyse ou des deux glandes. Toutes les études présentaient des limitations méthodologiques et les résultats n'ont pas pu être regroupés en raison de leur hétérogénéité. Presque tous les enfants ont souffert d'insuffisance surrénalienne dans les premiers jours suivant l'arrêt du traitement glucocorticoïdique. La majorité des enfants a récupéré au bout de quelques semaines, mais un petit nombre a souffert d'insuffisance surrénalienne jusqu'à 34 semaines. D'autres recherches de bonne qualité devront être réalisées pour évaluer de manière précise la survenue et la durée de la suppression de l'axe HHS afin de formuler des directives adéquates pour le traitement de substitution en glucocorticoïdes.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons conclu que l'insuffisance surrénalienne apparaissait généralement dans les premiers jours suivant l'arrêt du traitement glucocorticoïdique pour la LLA chez l'enfant, mais la durée exacte n'est pas clairement définie. Étant donné qu'aucune donnée au niveau de l'hypothalamus et de l'hypophyse n'est disponible, nous ne pouvons pas émettre de conclusions sur ces critères. Les cliniciens devraient considérer la prescription d'un traitement de substitution en glucocorticoïdes pendant les périodes de stress important dans les premières semaines suivant l'arrêt du traitement glucocorticoïdique pour la LLA chez l'enfant, afin de réduire le risque de complications potentiellement mortelles. Cependant, d'autres recherches de haute qualité sont nécessaires pour fournir des directives fondées pour le traitement de substitution en glucocorticoïdes.

Une attention particulière doit être portée aux patients sous fluconazole, ou autres antifongiques similaires, car il peut prolonger la durée de l'insuffisance surrénalienne.

Enfin, il serait pertinent d'approfondir l'étude du lien entre l'infection/le stress présent et l'insuffisance surrénale dans une étude à plus grande échelle spécialement conçue à cet effet.

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Contexte: 

Les glucocorticoïdes jouent un rôle majeur dans le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë (LLA). Cependant, l'administration de doses supraphysiologiques peut entraîner la suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS). La suppression de l'axe HHS, qui réduit la libération de cortisol, peut entraîner une réponse insuffisante au stress et une défense de l'hôte inadéquate contre les infections. Elle demeure une cause de morbidité et de décès. La suppression survient généralement dans les premiers jours suivant l'arrêt du traitement glucocorticoïdique, mais la durée exacte n'est pas clairement définie. Ceci est une version mise à jour d'une revue Cochrane publiée précédemment.

Objectifs: 

Examiner la survenue et la durée de la suppression de l'axe HHS après (chaque cycle d') administration d'un glucocorticoïde dans le traitement de la LLA chez l'enfant.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons interrogé le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, Numéro 6, 2014), MEDLINE/PubMed (de 1945 à juin 2014), et EMBASE/Ovid (de 1980 à juin 2014). En outre, nous avons effectué des recherches dans les bibliographies d'articles pertinents, des actes de conférences (de l'International Society for Paediatric Oncology et de l'American Society of Clinical Oncology, entre 2005 et 2013) et des bases de données d'essais en cours (les registres ISRCTN et NIH via http://www.controlled-trials.com en juin 2014).

Critères de sélection: 

Tous les plans d'étude, à l'exception des études de cas et des séries de cas impliquant moins de 10 enfants, qui examinent les effets de l'administration d'un glucocorticoïde sur la fonction de l'axe HHS dans le traitement de la LLA chez l'enfant.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné des études. L'un des auteurs a réalisé l'extraction des données et l'évaluation du risque de biais, vérifiées ensuite par un second auteur.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié huit études (total de 218 enfants), dont deux essais contrôlés randomisés (ECR), évaluant la fonction surrénalienne. Aucune étude n'a évalué l'axe HHS au niveau de l'hypothalamus, de l'hypophyse ou des deux glandes. En raison des différences substantielles entre les études, les résultats n'ont pas pu être regroupés. Toutes les études présentaient des limitations méthodologiques. Les études incluses démontraient que l'insuffisance surrénalienne se déclarait chez presque tous les enfants dans les premiers jours suivant l'arrêt du traitement glucocorticoïdique pour la LLA chez l'enfant. La majorité des enfants a récupéré au bout de quelques semaines, mais un petit nombre a souffert d'insuffisance surrénalienne jusqu'à 34 semaines. Dans ces ECR, la survenue et la durée de l'insuffisance surrénalienne ne différaient pas entre les groupes sous prednisone et dexaméthasone. Dans l'une des études, il est apparu que le traitement sous fluconazole prolongeait la durée de l'insuffisance surrénalienne. En outre, l'une des études a évalué la présence d'infections ou d'épisodes de stress, ou les deux, en tant que facteurs de risque d'insuffisance surrénale. Les auteurs n'ont constaté aucune relation entre la présence d'infection/de stress et l'insuffisance surrénale.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.