Dose de warfarine optimale pour les patients commençant le traitement

La warfarine est couramment prescrite pour prévenir les caillots sanguins chez les patients présentant des problèmes médicaux, tels qu'une fibrillation auriculaire, dans les cas de remplacement de valve cardiaque ou caillots sanguins antérieurs. La warfarine est un traitement efficace qui est utilisé depuis de nombreuses années, mais doit être surveillé étroitement, en particulier au début du traitement, car il existe une importante variation de la réaction à la dose. La surveillance de la réaction à la dose s'effectue à l'aide d'un rapport international normalisé (RIN) et il est important que les patients restent dans une marge étroite (classiquement de 2 à 3 RIN) en raison de la nécessité de trouver un équilibre entre l'objectif de prévention des caillots sanguins et le risque de provoquer des saignements excessifs.

Cette revue a inclus 12 essais contrôlés randomisés comparant différentes doses de warfarine administrées à des patients commençant un traitement à la warfarine. La plupart des études présentaient un important risque de biais, de sorte que les résultats ont été interprétés avec prudence.

Les essais inclus comparaient des doses de charge dans plusieurs situations différentes. Les auteurs de la revue ont réparti les essais en quatre catégories, des doses initiales de 5 mg versus 10 mg (quatre études), des doses de 5 mg versus d'autres doses (deux études), des doses de 5 mg ou 10 mg versus des doses adaptées selon l'âge (deux études), des doses de 5 mg ou 10 mg versus des doses adaptées selon le génotype (quatre études).

Les auteurs de la revue ont conclu qu'il demeurait une incertitude considérable entre l'usage d'une dose de charge de 5 mg et de 10 mg pour le démarrage de la warfarine. Chez les personnes âgées, il existe des preuves indiquant que des doses de démarrage plus faibles ou des doses adaptées selon l'âge sont plus appropriées. Cependant, il n'existe pas de preuves suffisantes pour justifier des doses adaptées selon le génotype. Nous n'avons par ailleurs trouvé aucune donnée suggérant qu'une méthode soit plus sûre qu'une autre.

Conclusions des auteurs: 

Les études incluses dans cette revue comparaient des doses de charge dans plusieurs situations différentes. Il demeure une incertitude considérable entre l'usage d'une dose de charge de 5 mg et de 10 mg pour le démarrage de la warfarine. Chez les personnes âgées, il existe des preuves indiquant que des doses de démarrage plus faibles ou des doses adaptées selon l'âge sont plus appropriées et conduisent à un moins grand nombre de RIN élevés. Cependant, il n'existe pas de preuves suffisantes pour justifier un démarrage guidé par le génotype.

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Contexte: 

La warfarine est utilisée comme anticoagulant oral. Cependant, il existe une importante variation de la réaction des patients à la dose de warfarine. En raison de cette variation et de la nécessité de rester dans une marge thérapeutique étroite, le choix de la bonne dose de warfarine au début du traitement n'est pas simple.

Objectifs: 

Evaluer l'efficacité de différentes doses de démarrage de warfarine en termes de temps dans la marge thérapeutique, de temps jusqu'à la marge RIN et d'effet sur les événements indésirables graves.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, DARE et la NHS Health Economics Database sur The Cochrane Library (2012, numéro 4), ainsi que dans MEDLINE (de 1950 à avril 2012) et EMBASE (de 1974 à avril 2012).

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés qui comparaient différentes posologies de démarrage de la warfarine.

Recueil et analyse des données: 

Les auteurs de la revue ont évalué les études de manière indépendante en vue de leur inclusion. Les auteurs ont également évalué le risque de biais et extrait des données des études incluses.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 12 études, portant sur des patients commençant un traitement à la warfarine, qui répondaient aux critères d'inclusion de la revue. Le risque de biais global s'est révélé variable, la plupart des études ont rapporté des méthodes de randomisation adéquates, mais deux études seulement ont rapporté des données adéquates sur l'assignation secrète. Quatre études (355 patients) comparaient des doses de charge de 5 mg versus 10 mg. Les quatre études ont indiqué un RIN dans la marge thérapeutique au cinquième jour. Malgré une hétérogénéité notable, le regroupement de ces quatre études n'a montré aucune différence globale entre les doses de charge de 5 mg versus 10 mg (RR 1,17, IC à 95 % 0,77 à 1,77, P = 0,46, I2 = 83 %). Deux de ces études utilisaient deux RIN consécutifs dans la marge thérapeutique comme critère de jugement et n'ont montré aucune différence entre une dose de 5 mg et de 10 mg au cinquième jour (RR 0,86, IC à 95 % 0,62 à 1,19, P = 0,37, I= 22 %) ; deux autres études utilisaient un seul RIN dans la marge thérapeutique comme critère de jugement et ont montré un bénéfice pour la dose de démarrage de 10 mg au 5ème jour (RR 1,49, IC à 95 % 1,01 à 2,21, P = 0,05, I= 72 %). Deux études comparaient une dose de 5 mg à d'autres doses : une dose de démarrage de 2,5 mg a nécessité plus de temps pour atteindre la marge thérapeutique (2,7 versus 2,0 jours ; P < 0,0001), mais les personnes recevant une dose de démarrage calculée sont parvenues à une marge cible plus rapidement (4,2 jours versus 5 jours, P = 0,007). Deux études comparaient des doses adaptées selon l'âge à des doses de démarrage de 10 mg. Un plus grand nombre de patients âgés recevant une dose adaptée selon l'âge ont atteint un RIN stable comparé à ceux recevant une dose initiale de 10 mg (et un schéma posologique de Fennerty). Quatre études utilisaient une dose guidée par le génotype dans un bras de chaque essai. Trois études n'ont rapporté aucune différence globale ; la quatrième étude, qui indiquait que le groupe du génotype passait sensiblement plus de temps dans la marge thérapeutique (P < 0,001) avait un groupe témoin dont les RIN étaient sensiblement plus faibles que prévu. Il n'a été découvert aucun impact net des événements indésirables dans aucun des deux bras pour pouvoir établir une conclusion globale.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.