Traitement chirurgical ou non chirurgical des fractures du calcanéum

Les fractures ou ruptures du calcanéum concernent essentiellement une articulation à l’intérieur du talon. Ces blessures peuvent être difficiles à traiter et à prendre en charge. Cette blessure survient généralement chez de jeunes adultes après une chute d’un lieu élevé. Les fractures du calcanéum (talon) sont douloureuses et entraînent une invalidité importante, car elles interdisent tout appui pendant de nombreuses semaines après la blessure. Ces fractures restreignent l'activité physique, retardent le retour à la vie professionnelle et la reprise des activités habituelles et peuvent avoir d'autres conséquences, comme l’incapacité de porter les mêmes chaussures qu’avant la blessure.

Le traitement des fractures du calcanéum peut se diviser grossièrement en deux types de prises en charge : traitement chirurgical ou non chirurgical (conservateur). Le traitement chirurgical implique une intervention au cours de laquelle une plaque et des vis sont insérées dans le talon pour stabiliser les os fracturés. L’intervention est habituellement suivie d'une interdiction d’appui pendant une période de six à huit semaines. Le traitement non chirurgical consiste initialement à positionner la jambe en surélévation, à mettre en place des attelles plâtrées et appliquer des poches de glace, puis à introduire progressivement une mobilisation sans appui pendant six à huit semaines. Actuellement, il n'existe pas de consensus quant à la meilleure de ces stratégies de prise en charge des patients.

Cette revue comprenait quatre études (602 participants) ayant examiné les résultats d’un traitement chirurgical comparativement à un traitement non chirurgical chez des personnes présentant une fracture du calcanéum. Les preuves les plus solides proviennent d'un grand essai multicentrique canadien qui a recruté 424 participants. Les autres études étaient de petite taille. Les quatre études comportaient toutes des faiblesses quant à leur schéma, leur conduite et l’établissement des comptes-rendus.

En se fondant principalement sur les résultats de la plus grande des études, la revue n'a trouvé aucune preuve solide attestant de différences entre le traitement chirurgical et non chirurgical au plan de la capacité fonctionnelle, y compris en ce qui concerne la marche et la qualité de vie, trois ans après le traitement. Il ressort des deux petites études quelques preuves attestant que les participants traités par chirurgie avaient davantage tendance à reprendre leur activité professionnelle plus rapidement. Toutefois, ceux traités par chirurgie étaient plus susceptibles d'avoir une complication majeure, telle qu'une infection du site opératoire après le traitement. A l'inverse, ceux traités par chirurgie étaient moins susceptibles de subir une arthrodèse en raison d’arthrose survenue ultérieurement.

La revue a conclu qu’il n’y avait pas actuellement suffisamment de preuves pour déterminer si le meilleur traitement des fractures du calcanéum est chirurgical ou non chirurgical. Il est recommandé d'effectuer des recherches supplémentaires de bonne qualité.

Conclusions des auteurs: 

L'essentiel des preuves, dans la présente revue, proviennent d’un grand essai multicentrique, mais dont le compte-rendu des résultats est incorrect et qui a été conduit il y a plus de 15 ans. Cet essai n’a pas trouvé de différence significative entre le traitement chirurgical et le traitement conservateur en ce qui concerne la capacité fonctionnelle et la qualité de vie liée à l’état de santé, trois ans après une fracture intra-articulaire du calcanéum avec déplacement. Bien qu'il ait rapporté un plus grand risque de complications majeures après un traitement chirurgical, le nombre d’arthrodèses sous-taliennes en raison de la survenue d’arthrose sous-talienne était significativement plus élevé après traitement conservateur.

Dans l'ensemble, il n'y a pas suffisamment de preuves de qualité élevée sur les pratiques actuelles pour pouvoir déterminer si le meilleur traitement est un traitement chirurgical ou conservateur pour les adultes présentant une fracture intra-articulaire du calcanéum avec déplacement. Des preuves issues d’essais contrôlés multicentriques, randomisés, dotés d’une puissance suffisante, évaluant des critères centrés sur le patient et cliniquement pertinents sont nécessaires. Cependant, il serait prudent de réévaluer ce besoin après une mise à jour de la revue dans laquelle seront intégrées de nouvelles preuves issues d’un essai multicentrique actuellement en cours.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Les fractures du calcanéum (os du talon) représentent jusqu'à 2 % de l’ensemble des fractures. Ces fractures sont provoquées par une chute depuis un lieu élevé et sont fréquentes chez les jeunes adultes. Le traitement peut être chirurgical ou non chirurgical, mais il existe une incertitude clinique quant à la prise en charge optimale.

Objectifs: 

Évaluer les effets d’un traitement chirurgical comparativement à un traitement conservateur des fractures intra-articulaires du calcanéum avec déplacement, chez les adultes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (jusqu’à juillet 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, Numéro 3, 2011), MEDLINE (de 1948 à juillet 2011), EMBASE (de 1980 à la semaine 27 de 2011), le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS, les essais contrôlés en cours et dans les archives des conférences annuelles de l’Orthopaedic Trauma Association (de 1996 à 2011). Les références bibliographiques des articles que nous avons trouvés ont été vérifiées. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Études cliniques randomisées et quasi-randomisées comparant une prise en charge chirurgicale versus une prise en charge conservatrice des fractures intra-articulaires du calcanéum avec déplacement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont passé au crible les résultats de la recherche, sélectionné des études, extrait les données et évalué les risques de biais de manière indépendante. Les principaux critères de jugement étaient la fonction (aptitude à la marche par exemple) et la douleur chronique. Les risques relatifs ont été calculés pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes pour les résultats continus. Les écarts-types manquants ont été calculés à partir des valeurs de P.

Résultats principaux: 

Quatre essais ont été inclus (602 participants). Trois essais étaient de petits essais monocentriques et le quatrième, un grand essai multicentrique incluant 424 participants. Tous les essais étaient entachés de défauts méthodologiques, habituellement un échec de l’assignation secrète et des données de suivi incomplètes, ce qui les exposaient à un risque élevé de biais. La durée du suivi allait de 1 à 15 ans après traitement.

Les données concernant les résultats fonctionnels, notamment la capacité de marche, issues de trois essais n'ont pas pu être regroupées. Les preuves les plus solides provenaient de l'essai multicentrique. Celui-ci n’a montré aucune différence statistiquement ou cliniquement significative entre le groupe traité chirurgicalement et le groupe traité de manière conservatrice après trois ans de suivi, dans le score « validé spécifique à la maladie » (0 à 100 : résultat parfait ; 424 participants ; différence moyenne (DM) = 4,30, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -1,11 à 9,71 ; P = 0,12). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en ce qui concerne le risque de douleur chronique lors du suivi (19/40 versus 24/42 ; risque relatif (RR) = 0,79 ; IC à 95 % de 0,53 à 1,18 ; 2 essais). L’essai multicentrique n’a mis en évidence aucune différence statistiquement ou cliniquement significative entre les deux groupes en matière de qualité de vie liée à l’état de santé, après trois ans de suivi (Questionnaire SF-36 (0 à 100 : meilleur résultat) : DM = 4,00 ; IC à 95 % de -1,16 à 9,16 ; P = 0,13).

Deux petits essais ont apporté quelques preuves limitées d'une tendance à un plus grand nombre de reprises de l’activité professionnelle antérieure après un traitement chirurgical (27/34 contre 15/27 ; RR = 1,45, IC à 95 % de 0,75 à 2,81 ; I² = 55 % ; 2 essais). Un petit essai n'a révélé aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne la capacité à se chausser normalement tandis qu'un autre petit essai a constaté qu’avec le traitement chirurgical, un plus grand nombre de personnes étaient en mesure de porter confortablement toutes les chaussures. Le taux de complications majeures, telles que des infections du site opératoire, s'est avéré plus élevé après traitement chirurgical comparativement au traitement conservateur (57/206 versus 42/218 ; RR = 1,44, IC à 95 % de 1,01 à 2,04 ; 1 essai). En revanche, beaucoup moins de participants traités chirurgicalement ont eu une arthrodèse sous-talienne en raison de la survenue d’arthrose sous-talienne (7/206 contre 37/218 ; RR =0,20 ; IC à 95 % de 0,09 à 0,44 ; 1 essai). Aucune différence significative entre les deux groupes n’a été observée pour les résultats relatifs à l’amplitude du mouvement ou les mesures radiologiques (par exemple, l'angle de Böhler).

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.