Les antipsychotiques atypiques pour les troubles du comportement perturbateurs chez les enfants et les adolescents

Question de la revue

Examiner les effets et l'innocuité des antipsychotiques atypiques (des tranquillisants récemment inventés), par rapport à un placebo (une pilule factice), pour le traitement des troubles du comportement perturbateurs (par ex., la défiance, la désobéissance et l'hostilité) chez les enfants et les jeunes.

Contexte

Les enfants et les adolescents ayant des troubles du comportement perturbateurs présentent souvent de l'agressivité et de graves problèmes de comportement. Ceux-ci peuvent conduire les familles à consulter des services de santé suggérant parfois d'utiliser des antipsychotiques atypiques pour réduire ces symptômes. Les antipsychotiques atypiques sont de plus en plus utilisés pour le traitement des troubles du comportement.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons examiné les preuves portant sur les antipsychotiques atypiques, par rapport à un placebo, pour le traitement des troubles du comportement perturbateurs chez les enfants et les jeunes. Les preuves sont à jour jusqu'au 19 janvier 2017. Nous avons trouvé 10 études. Parmi ces études, huit ont examiné l'effet de la rispéridone, une étude portait sur la quétiapine et une dernière s'intéressait à la ziprasidone. Cinq études étaient des études pilotes (des petites études préliminaires ayant pour but d'évaluer la faisabilité, y compris les coûts, de la réalisation d'une étude à plus grande échelle). Cinq études avaient 38 participants ou moins ; une étude portait sur 50 participants, deux études avaient plus de 100 participants chacune, une étude incluait 168 participants et une dernière étude comprenait plus de 300 participants. Neuf études ont duré quatre, six ou 10 semaines. La dixième étude était un essai clinique de maintenance réalisé sur une durée de six mois. Neuf des 10 études présentaient un certain degré de soutien/financement provenant de l'industrie pharmaceutique.

Les principaux résultats et la qualité des preuves

Notre analyse suggère que la rispéridone a conduit à une réduction de l'agressivité (preuves de faible qualité) et des troubles de la conduite (preuves de qualité modérée), dans une certaine mesure, après six semaines de traitement, et que la rispéridone semblait relativement sûre à court terme. Cependant, celle-ci était associée à une prise de poids significative (preuves de qualité faible à modérée). Il existe d'autres effets secondaires n'ayant pas encore été suffisamment étudiés et les effets à long terme ne sont pas bien établis. Les cliniciens prescrivant ces médicaments et les familles devraient soigneusement considérer les bénéfices et les risques des médicaments. Il n'y avait pas d'études portant sur des enfants de moins de cinq ans. Il n'existe pas suffisamment d'études portant sur des médicaments autres que la rispéridone.

Nous recommandons que des recherches supplémentaires soient menées afin de déterminer les effets à long terme et la sécurité de ces médicaments. Des recherches supplémentaires sont également nécessaires pour évaluer d'autres médicaments en dehors de la rispéridone. Idéalement, un médicament devrait être utilisé avec ou être précédé par des traitements psychosociaux efficaces, tels qu'une formation parentale, tel qu'il est recommandé dans les directives cliniques actuelles. Il est important que les médicaments soient utilisés à des doses adéquates et pour une durée appropriée. Une réflexion minutieuse doit être accordée à l'usage séquentiel ou en combinaison des médicaments afin d'optimiser l'effet thérapeutique tout en minimisant la polypharmacie.

Les résultats doivent être considérés avec prudence en raison des limites des preuves. Les études ont utilisé différentes mesures des résultats, ce qui a limité notre capacité à combiner les résultats. Six des 10 études avaient un petit nombre de participants, ce qui a affecté la puissance statistique des études (la capacité de l'étude à distinguer un effet d'une certaine ampleur par rapport aux variations dues au hasard). La qualité des preuves pour les résultats principaux de cette revue — l'agressivité, les problèmes de comportement et la prise de poids — variait d'une qualité faible à une qualité modérée selon l'approche GRADE.

Conclusions des auteurs: 

Il existe certaines preuves indiquant que la rispéridone pourrait réduire l'agressivité et les problèmes de comportement à court terme chez les enfants et les adolescents ayant des troubles du comportement perturbateurs. Il existe également des preuves indiquant que cette intervention est associée à une prise de poids significative.

Pour l'agressivité, la différence de 6,49 points sur la sous-échelle de l'irritabilité de l'ABC (plage de 0 à 45) est susceptible d'être cliniquement significative. Il est difficile d'interpréter la signification clinique des résultats différentiels sur deux sous-échelles différentes de l'ABS car il peut être difficile de distinguer l'agressivité proactive et réactive dans la pratique clinique. Pour les troubles de la conduite, la différence de 8,61 points sur la NCBRF-CP (plage de 0 à 48) est susceptible d'être cliniquement significative. La prise de poids reste un problème.

La prudence est requise dans l'interprétation des résultats en raison des limitations des preuves actuelles et du faible nombre d'essais de haute qualité. Il n'existe pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation de la quétiapine, de la ziprasidone ou d'un tout autre antipsychotique atypique pour les troubles du comportement perturbateurs chez les enfants et les adolescents et il n'y a aucune preuve à ce sujet concernant les enfants de moins de cinq ans. On ignore dans quelle mesure l'efficacité constatée dans les essais cliniques se traduira dans la pratique clinique réelle. Compte tenu de l'efficacité des interventions portant sur la formation parentale dans la prise en charge de ces troubles, et des preuves relativement équivoques concernant l'efficacité des médicaments, il est important de ne pas utiliser le traitement pharmacologique seul. Ces conclusions sont cohérentes avec les directives cliniques actuelles.

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Contexte: 

Cet article est une mise à jour de la revue Cochrane originale dernièrement publiée en 2012 (Loy, 2012). Les enfants et les adolescents ayant des troubles du comportement perturbateurs peuvent consulter des services de santé et y recevoir un traitement à base d'antipsychotiques atypiques. Les antipsychotiques atypiques sont de plus en plus utilisés pour le traitement des troubles du comportement perturbateurs.

Objectifs: 

Évaluer les effets et l'innocuité des antipsychotiques atypiques, par rapport à un placebo, pour le traitement des troubles du comportement perturbateurs chez les enfants et les jeunes. L'objectif était d'évaluer chaque médicament séparément plutôt que l'effet de classe, car chaque antipsychotique atypique a un profil pharmacologique de fixation différent (Stahl, 2013), ce qui est cliniquement plus utile.

La stratégie de recherche documentaire: 

En janvier 2017, nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, dans cinq autres bases de données et dans deux registres d'essais cliniques.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés portant sur des antipsychotiques atypiques par rapport à un placebo chez les enfants et les adolescents âgés de 18 ans, présentant un diagnostic de trouble du comportement perturbateurs, y compris ceux ayant conjointement un TDAH. Les critères de jugement principaux étaient l'agressivité, les problèmes de comportement et les événements indésirables (c.-à-d., la prise de poids/et les changements des paramètres métaboliques). Les critères de jugement secondaires étaient le fonctionnement général, la non-observance, d'autres événements indésirables, le fonctionnement social, le fonctionnement familial, la satisfaction des parents et le fonctionnement scolaire.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane. Deux auteurs de la revue (JL et SK) ont indépendamment recueilli, évalué et extrait les données. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité des preuves. Nous avons effectué des méta-analyses pour chacun de nos principaux critères de jugement, sauf pour les paramètres métaboliques, en raison des données de résultats inadéquates.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 10 essais (réalisés de 2000 à 2014), portant sur un total de 896 enfants et jeunes âgés de cinq à 18 ans. En dehors de deux essais, tous les essais ont été réalisés dans des contextes ambulatoires. Huit essais ont évalué la rispéridone, un essai a évalué la quétiapine et un dernier essai a évalué la ziprasidone. Neuf essais ont évalué l'efficacité aiguë (sur une durée de quatre à 10 semaines), et l'un de ceux-ci portait sur un traitement combiné à des médicaments stimulants et à une formation parentale. Une étude était un essai de maintenance évaluant la récurrence des symptômes sur une durée de six mois.

La qualité des preuves était faible à modérée. Neuf études présentaient un certain degré de soutien/financement provenant de l'industrie pharmaceutique.

Les principaux critères de jugement

En utilisant la différence moyenne (DM), nous avons combiné les données issues de trois études (238 participants) dans une méta-analyse de l'agressivité, évaluée à l'aide de la sous-échelle de l'irritabilité de l'Aberrant Behaviour Checklist (ABC). Nous avons constaté que les jeunes traités avec la rispéridone montrent une réduction de l'agressivité par rapport aux jeunes traités avec un placebo (DM −6,49 ; intervalle de confiance à 95 % (IC) −8,79 à −4,19 ; preuves de faible qualité). À l'aide de la différence moyenne standardisée (DMS), nous avons regroupé les données de deux essais portant sur la rispéridone (190 participants), utilisant différentes échelles : l'échelle modifiée de l'agressivité manifeste (OAS-M) et l'échelle du comportement antisocial (ABS) ; étant donné que l'ABS incluait deux sous-échelles n'ayant pas pu être combinées (l'agressivité réactive et proactive), nous avons effectué deux analyses séparées. Lorsque nous avons combiné la sous-échelle de l'ABS (agressivité réactive) et l'OAS-M, la DMS était de −1,30 en faveur de la rispéridone (IC à 95 % −2,21 à −0,40, preuves de qualité modérée). Lorsque nous avons combiné la sous-échelle de l'ABS (agressivité proactive) et l'OAS-M, la DMS était de −1,12 (IC à 95 % −2,30 à 0,06, preuves de qualité modérée), ce qui suggère une incertitude quant à l'estimation de l'effet, étant donné que les intervalles de confiance chevauchaient la valeur nulle. En résumé, il y avait des preuves indiquant que l'agressivité pouvait être réduite par la rispéridone. Peu de données étaient disponibles concernant d'autres antipsychotiques atypiques, tels que la quétiapine et la ziprasidone, en ce qui concerne leurs effets sur l'agressivité.

Nous avons regroupé les données issues de deux essais (225 participants) portant sur la rispéridone dans une méta-analyse des problèmes de comportement, évalués à l'aide de la sous-échelle des problèmes de comportement du Nisonger Child Behaviour Rating Form (NCBRF-CP). Cette analyse a montré un score final moyen de 8,61 points plus faible dans le groupe recevant de la rispéridone par rapport au groupe placebo (IC à 95 % −11,49 à −5,74 ; preuves de qualité modérée).

Nous avons étudié l'effet sur le poids au moyen de deux méta-analyses. Nous souhaitions distinguer les effets des médicaments antipsychotiques seuls et l'effet combiné avec des stimulants, étant donné que ces derniers peuvent avoir un effet opposé sur la prise de poids en réduisant l'appétit. En regroupant deux essais portant sur la rispéridone seule (138 participants), nous avons trouvé que les participants sous rispéridone avaient pris 2,37 kilogrammes (kg) de plus (IC à 95 % 0,26 à 4,49 ; preuves de qualité modéré) par rapport aux participants sous placebo. Lorsque nous avons ajouté un essai dans lequel tous les participants ont reçu de la rispéridone et des stimulants, nous avons trouvé que les participants ayant reçu un traitement combiné ont gagné 2,14 kg de plus (IC à 95 % 1,04 à 3,23 ; 3 études ; 305 participants ; preuves de faible qualité) par rapport aux participants sous placebo.

Les critères de jugement secondaires

Sur les 10 essais inclus, trois ont examiné le fonctionnement général, le fonctionnement social et la satisfaction des parents. Aucun essai n'a examiné le fonctionnement familial ou scolaire. Les données concernant la non-observance/les taux d'attrition et d'autres événements indésirables étaient disponibles dans les 10 essais.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème

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