Détournement systématique de la nourriture pour les patients atteints de cancers péri-ampullaires inopérables sans obstruction de la sortie de l'estomac

Le cancer péri-ampullaire est un cancer qui se forme près de la jonction de l'extrémité inférieure de la voie biliaire principale (le canal qui conduit la bile du foie vers l'intestin grêle), du canal pancréatique et de la partie supérieure de l'intestin grêle. Les quatre cinquièmes de ces tumeurs ne se prêtent pas à l'ablation chirurgicale (cancer péri-ampullaire inopérable). En raison de leur proximité avec la sortie de l'estomac, ces cancers péri-ampullaires peuvent provoquer l'obstruction de la sortie de l'estomac et empêcher le passage des aliments de l'estomac vers l'intestin grêle. Alors que pour les patients chez qui une obstruction de la sortie de l'estomac s'est établie il est nécessaire de détourner la nourriture par raccordement de l'estomac à la partie supérieure de l'intestin grêle (gastrojéjunostomie) ou insertion d'une prothèse duodénale dans la partie obstruée de l'intestin grêle, le rôle de la gastrojéjunostomie prophylactique chez les patients sans obstruction gastrique établie est controversée. L'objectif de cette revue était de déterminer s'il convient de réaliser systématiquement une gastrojéjunostomie prophylactique chez les patients atteints d'un cancer péri-ampullaire inopérable. Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés comparant la gastrojéjunostomie prophylactique à la non gastrojéjunostomie chez des patients atteints d'un cancer péri-ampullaire inopérable. Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, évalué les études à inclure et extrait les données.

Nous avons identifié deux essais (à risque élevé de biais ou d'erreur systématique) impliquant 152 patients randomisés (80) ou non (72) à la gastrojéjunostomie. Dans les deux études, les patients avaient été jugés inopérables lors d'opérations visant à l'ablation chirurgicale, c.-à-d. que l'estomac avait été ouvert pour enlever le cancer, mais que cela s'était avéré impossible. Il n'y avait aucune preuve d'une différence entre les deux groupes quant à la survie globale, aux complications chirurgicales, à la qualité de vie ou à la durée d'hospitalisation. La proportion de patients ayant développé une obstruction à long terme de l'écoulement de l'estomac était significativement plus faible dans le groupe à gastrojéjunostomie prophylactique (2,5%) que dans le groupe sans gastrojéjunostomie (27,8%). Le temps opératoire moyen était significativement plus long d'environ 45 minutes dans le groupe à gastrojéjunostomie que dans le groupe sans gastrojéjunostomie. La gastrojéjunostomie prophylactique systématique est indiquée chez les patients atteints d'un cancer péri-ampullaire inopérable faisant l'objet d'une opération ouverte de l'estomac. On ne dispose actuellement d'aucune information sur ​​la nécessité de pratiquer une gastrojéjunostomie prophylactique chez les patients atteints d'un cancer péri-ampullaire jugé opérable sur la base d'examens comme le scanner. Des essais supplémentaires à faible risque de biais seront nécessaires pour évaluer le rôle de la gastrojéjunostomie prophylactique chez les patients atteints d'un cancer péri-ampullaire inopérable.

Conclusions des auteurs: 

La gastrojéjunostomie prophylactique systématique est indiquée chez les patients atteints d'un cancer péri-ampullaire non résécable faisant l'objet d'une laparotomie exploratrice (avec ou sans hépaticojéjunostomie).

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Contexte: 

Le rôle de la gastrojéjunostomie prophylactique chez les patients atteints d'un cancer péri-ampullaire non résécable est controversé.

Objectifs: 

Déterminer s'il convient de réaliser systématiquement une gastrojéjunostomie prophylactique chez les patients atteints d'un cancer péri-ampullaire non résécable.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour la version initiale de cette revue nous avons effectué une recherche dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur les maladies gastro-duodénales et du pancréas, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 3), MEDLINE, EMBASE et le Science Citation Index Expanded jusqu'à avril 2010. Les recherches documentaires ont été renouvelées en août 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés ayant comparé la gastrojéjunostomie prophylactique à la non gastrojéjunostomie chez des patients atteints d'un cancer péri-ampullaire non résécable (quels qu'en soient la langue et le statut de publication).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué les essais à inclure et extrait les données de façon indépendante. Nous avons analysé les données avec des modèles à effet fixe et à effets aléatoires au moyen de Review Manager (RevMan). Nous avons calculé le hazard ratio (HR), le risque relatif (RR) et la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, sur la base d'une analyse en intention de traiter ou d'une analyse des cas disponibles.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié deux essais (à risque élevé de biais) impliquant 152 patients randomisés (80) ou non (72) à la gastrojéjunostomie. Dans les deux essais, les patients ont été jugés non résécables lors d'une laparotomie exploratrice. La plupart des patients avaient également subi un drainage bilio-entérique. Il n'y avait aucune preuve d'une différence entre les deux groupes pour la survie globale (HR 1,02 ; IC à 95% 0,84 à 1,25), la mortalité ou la morbidité péri-opératoire, la qualité de vie ou la durée d'hospitalisation (DM 0,97 jours ; IC à 95% -0,18 à 2,12). La proportion de patients ayant développé une obstruction à long terme de l'écoulement gastrique était significativement plus faible dans le groupe à gastrojéjunostomie prophylactique (2/80 ; 2,5%) que dans le groupe sans gastrojéjunostomie (20/72 ; 27,8%) (RR 0,10 ; IC à 95% 0,03 à 0,37). Le temps opératoire moyen était significativement plus long dans le groupe à gastrojéjunostomie que dans le groupe sans gastrojéjunostomie (DM 45,00 minutes ; IC à 95% 21,39 à 68,61).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.